輸尿管上段結石的不同微創(chuàng)治療方法臨床對比分析

張勝春 徐玉芝 沙海燕

輸尿管結石是泌尿外科常見病，結石形狀一般為棗核狀，好發(fā)位置與其解剖結構有關[1]。正常輸尿管有5個狹窄部位：腎盂輸尿管移行處、輸尿管跨髂血管處、輸尿管與輸精管或女性闊韌帶交叉處、輸尿管膀胱壁段起始處、輸尿管膀胱壁段[2]。由于輸尿管的蠕動和管內(nèi)尿液流動速度較快，直徑小于0.4 cm的結石容易自動降入膀胱隨尿排出。輸尿管上段是輸尿管結石中常見部位，輸尿管結石男性多于女性，好發(fā)年齡為20～40歲[3]。手術方法的選擇是保證輸尿管上段結石手術成功的關鍵。自20世紀90年代微創(chuàng)技術在泌尿外科得到廣泛應用以來，傳統(tǒng)的開放性手術基本為經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）等所替代[4]。2010年7月-2012年7月筆者分別采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術和經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結石并將治療結果進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次臨床研究共納入符合標準的患者100例，所有病例均為單純輸尿管上段結石，病程≥3周，最長1年病史。根據(jù)入院時間，征得患者及家屬同意的前提下，隨機分為兩組。后腹腔鏡組50例，其中男28例，女22例，年齡22～58歲，平均年齡（38.34±3.16）歲，其中左側26例，右側24例；結石停留在L3橫突上方12例，L3～L4椎體之間18例，L4～L5橫突水平之間11例，L5橫突下骶髂關節(jié)上方9例，結石大小平均15 mm×10 mm。經(jīng)皮腎鏡取石組50例，其中男29例，女21例，年齡20～59歲，平均年齡（37.63±3.71）歲，其中左側27例，右側23例；結石停留在L3橫突上方12例，L3～L4椎體之間18例，L4～L5橫突水平之間12例，L5橫突下骶髂關節(jié)上方8例，結石平均大小16 mm×8 mm。兩組患者的性別、年齡、結石情況經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔鏡輸尿管切開取石術 患者要處于完全的90°側臥位，身體與手術臺的角度要正確。要遵循在這種體位時墊襯的所有適合的操作規(guī)程。墊起腎區(qū)并使手術臺在患者髖部成角（彎折）以凸顯和增加第12肋與髂嵴間的距離[5]，使這個距離最大化對于置入穿刺套管是至關重要的。手術野應包括從肋緣到髂嵴和從臍到脊柱的范圍。術者和扶鏡頭的助手都站在患者的背側。刷手護士／技師站在患者的腹側，相應地，器械要跨越患者來傳遞[6]。采用stroz腹腔鏡器械，經(jīng)后腹腔途徑，取患側向上側臥位，抬高腰橋[7]。先沿腋后線第12肋緣下作平行肋緣的2 cm切口，鈍性分開各肌層、腰背筋膜，伸入手指推開后腹膜，置入自制囊，注水或空氣400～600 ml擴張建立后腹腔。在手指引導下分別建立髂嵴以上2 cm處10 mm曲卡、腋前線肋緣下5 mm曲卡。縫合腋后線12肋緣下切口，置入10 mm曲卡，持續(xù)注入CO2氣體。以腎下極、腰大肌為標志，在其前方切開腎周筋膜，游離并找到腎盂、輸尿管，縱行切開結石處及其近段輸尿管，取出結石，輸尿管內(nèi)留置雙J管，術后1～2個月拔除。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡取石術 先取截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患側插人F7輸尿管導管并固定于導尿管，將結石推入腎。改俯臥位，患側腎區(qū)抬高，在B超聲引導下于腋后線第12肋尖或者第11肋下穿刺腎中盞，見尿后擴張通道至20 F，然后置入stroz腎鏡，直視下經(jīng)腎盂進入到輸尿管結石嵌頓處，然后行氣壓彈道碎石，將結石取出。術后留置16 F腎造瘺管，1周后復查KUB沒有較大碎石殘留則拔除，否則可再次腔內(nèi)碎石、取石。術后常規(guī)留置6 F雙J管，4周后復診時拔除。常規(guī)留置導尿管1～3 d，術后1個月復查KUB。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，能夠耐受手術。兩組結石清除率分別為97.5%和95%，兩組結石清除率、手術時間、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后平均出血量和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者結果比較

3 討論

輸尿管結石引起上中段堵塞可出現(xiàn)典型的患側腰痛，多為絞痛性質(zhì)，可放射至患側下腹部、腹內(nèi)側、睪丸及陰唇，疼痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。與腎結石一樣，輸尿管結石引起的血尿多為鏡下血尿，疼痛發(fā)作后可加重。但有時絞痛發(fā)作后第1次排出尿液未見紅細胞，而在第2次排尿后可找到，這是由于輸尿管痙攣使上尿路尿液未進入膀胱所致。無血尿病例約占20%。輸尿管結石位于膀胱壁段常出現(xiàn)尿頻、尿急。這可能與輸尿管下端肌肉與膀胱三角區(qū)相連并直接附著于后尿道有關。膀胱結石也有尿路刺激癥狀，但膀胱結石常伴有排尿困難及尿線中斷[8]。

體格檢查，腎絞痛發(fā)作時患側可有肌痙攣和肌緊張，腎區(qū)有叩痛，引起腎積水時，右腎區(qū)可能觸及包塊，其大小與積水程度有關。并發(fā)感染時有腎區(qū)叩痛，有時沿輸尿管徑路有壓痛。腹部體檢一般觸及不到輸尿管結石，但結石位于輸尿管下端近膀胱時，男性經(jīng)直腸指檢，女性經(jīng)陰道可能觸及結石。由于與腎結石的同源性，輸尿管結石的實驗室檢查與腎結石相同。

輸尿管結石的治療可以有多種選擇，逆行輸尿管鏡碎石取石術、順行經(jīng)皮腎鏡取石術或者ESWL。影響手術方式的選擇因素主要有輸尿管結石的部位、結石的大小、輸尿管的直徑、輸尿管鏡直徑以及操作者的經(jīng)驗、腎積水的情況等。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術和經(jīng)皮腎鏡取石都具有痛苦少、創(chuàng)傷輕、恢復快的優(yōu)點，都是治療嵌頓性輸尿管上段結石的可行、有效的微創(chuàng)技術。但兩種方法均有各自的優(yōu)點與缺點，結合患者具體情況以及手術者的技術掌握情況和醫(yī)院的設備，并充分評估手術難度和風險，制定出個體化的治療方案。

[1]薛健，豐瑯，田野.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術及輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段梗阻性結石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（4）：267-269.

[2]伍季，李云祥，范俊，等.嵌頓性輸尿管上段結石的兩種微創(chuàng)治療方法對比研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（4）：328-331.

[3]周杰，毛登久，李揚，等.后腹腔鏡下和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術治療輸尿管上段特殊性結石的比較[J].醫(yī)學臨床研究，2011，28（5）：992-993.

[4]文衛(wèi)軍，石宇強，郭曉輝，等.三種輸尿管上段結石治療方法的臨床比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2011，17（11）：1310-1312.

[5]黃恒前，付杰新，謝光宇，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術的臨床價值（附 312 例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（9）：658-660.

[6]范永毅.輸尿管鈦激光治療合并輸尿管梗阻病變結石67例分析[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（3）：425-427.

[7]孫路，彭芳麗，余知靈，等.后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡無管化治療復雜性上尿路結石[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（2）：266-267.

[8]張小平，劉鳳祝，何學松，等.后腹腔鏡微創(chuàng)治療輸尿管上段結石的體會[J].中國醫(yī)藥導報，2010，5（31）:158-159.