卒中相關(guān)性肺炎患者的防治研究

張冬惠 王紹謙 徐莉娜 楊勝 葛燕萍

腦卒中（包括出血性卒中及缺血性卒中）發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是腦卒中的常見并發(fā)癥[1]。尤其部分患者由于昏迷、誤吸或臥床時(shí)間長(zhǎng)等原因，容易并發(fā)肺炎。回顧本院2009年1月-2011年12月住院的腦卒中患者136例的臨床資料，對(duì)其肺炎的病原菌及藥敏特點(diǎn)、臨床特征及防治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 136例患者中，入院時(shí)均查頭顱CT或MRI，合并肺炎組（A組）56例，男31例，女25例，年齡35～89（59.1±17.4）歲。出血性卒中30例，其中基底節(jié)出血20例，皮層下出血2例，基底節(jié)皮層下混合出血4例，小腦、腦干出血均2例。缺血性卒中26例，其中基底節(jié)區(qū)18例，腦葉3例，小腦2例，腦干1例，基底動(dòng)脈尖綜合征2例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為5～14分，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：輕型（0～15分）13例，中型（16～30分）36例，重型（31～45分）7例。未合并肺炎組（B組）80例，男44例，女36例，年齡36～87（58.4±18.27）歲。出血性卒中44例，其中基底節(jié)出血26例，皮層下出血5例，基底節(jié)皮層下混合出血8例，小腦3例、腦干出血2例。缺血性卒中36例，其中基底節(jié)區(qū)24例，腦葉4例，小腦3例，腦干2例，基底動(dòng)脈尖綜合征3例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為5～14分，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：輕型（0～15分）18例，中型（16～30分）52例，重型（31～45分）10例。兩組腦出血患者均于4～12 h內(nèi)采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù)。腦梗死超早期行靜脈溶栓術(shù)余行常規(guī)治療。兩組年齡、性別、GCS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、梗死部位、血腫部位及大小、手術(shù)、治療時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38 ℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。本組136例入院后或手術(shù)前后已并發(fā)肺炎或可疑有肺炎者均行痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，及床邊X線或胸部CT檢查，并定期痰培養(yǎng)，嚴(yán)重者血培養(yǎng)及胸部CT復(fù)查以了解肺炎的動(dòng)態(tài)演變過程。

1.3 觀察指標(biāo) 分析GCS、氣管插管時(shí)間及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、常見細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感率及療效預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及氣管插管時(shí)間比較 合并肺炎組（A組）56例，發(fā)生率為41.17%，大多發(fā)生于發(fā)病1～3 d及入院或手術(shù)后3～7 d，平均（3.99±1.65）d。A組48例行氣管插管，插管時(shí)間90～168 h，平均（84.26±30.95）h，其中12例患者于術(shù)后3～8 d，平均（6.20±1.43）d，轉(zhuǎn)為氣管切開。未合并肺炎組（B組）行氣管插管38例，插管時(shí)間48～78 h，平均（38.24±12.96）h。A 組GCS 評(píng)分為（5.60±2.10）較B組（9.96±1.88）分明顯降低（t=5.986，P<0.01），A 組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（22.65±12.52）分較B組（18.33±9.04）分高（t=1.576，P<0.05 ），A 組氣管插管時(shí)間（84.26±30.95）h較B組（38.24±12.96）h明顯延長(zhǎng)（t=11.02，P<0.01）。

2.2 痰培養(yǎng)病原體結(jié)果 56例肺炎者共送驗(yàn)176份痰標(biāo)本，培養(yǎng)出病原體254株，90份為2種或2種以上細(xì)菌，46份為1種細(xì)菌。G-菌為167株（65.7%），其中腸桿菌屬35株（13.8%），假單胞菌屬36株（14.2%），克雷伯氏菌屬26株（10.2%），不動(dòng)桿菌24株（9.4%），大腸埃希菌20株（7.8%），沙雷氏菌屬16株（6.3%），其它10株（3.9%）。G+菌77株（30.37%），其中葡萄球菌屬34株（13.4%），鏈球菌27株（10.6%），李斯特氏菌屬16株（6.3%）。真菌10株（3.93%）。其中培養(yǎng)出超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希細(xì)菌10株（10/20）、肺炎克雷伯菌9株（9/26）。培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌11株（11/34），并出現(xiàn)多重耐藥。

2.3 藥物敏感試驗(yàn) 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗生素的敏感率見表1。 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的敏感率見表2。

表1 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗生素的敏感率 %

2.4 療效轉(zhuǎn)歸 療效判定分治愈、好轉(zhuǎn)、死亡[2]。并發(fā)肺炎者，17例死亡，病死率為30.35%，對(duì)照組病死率為6.25%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.133，P<0.01）。見表 3。

表2 主要革蘭氏陽(yáng)性菌屬對(duì)抗生素的敏感率 %

表3 兩組療效轉(zhuǎn)歸比較 例（%）

3 討論

3.1 腦卒中并發(fā)的肺炎又稱卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）。本組136例急性腦卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎56例，發(fā)生率為41.17%，病死率為30.35%。預(yù)后及療效明顯差于無(wú)并發(fā)肺炎者。其發(fā)生的誘因?yàn)椋?）嘔吐物誤吸：腦卒中后，由于患者昏迷或球麻痹，造成鼻內(nèi)分泌物或食物、水流入氣管和肺泡內(nèi)，或喂養(yǎng)途徑不合理，鼻飼管放置錯(cuò)位，或時(shí)間過長(zhǎng)反復(fù)食物反流等，易發(fā)生吸入性肺炎[3]；（2）腦卒中后，一般多采取臥位，長(zhǎng)期臥床，易使氣道提早關(guān)閉，排痰能力下降，發(fā)生肺不張，合并肺炎；（3）高熱、脫水、長(zhǎng)時(shí)間體能消耗負(fù)氮平衡，致免疫功能下降，發(fā)生肺炎；（4）醫(yī)源性的損傷：氣管插管、氣管切開、手術(shù)創(chuàng)傷、不當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)操作、長(zhǎng)期機(jī)械通氣改變了正常的內(nèi)環(huán)境，有利細(xì)菌感染；（5）呼吸中樞功能不全，神經(jīng)源性肺水腫，支氣管痙攣、阻塞，并發(fā)肺部感染；（6）腦卒中后，顱內(nèi)壓的增高，腦灌注的下降，顱腦嚴(yán)重的損傷，免疫功能的下降，易導(dǎo)致全身的感染，繼發(fā)肺炎。

3.2 本組病原學(xué)結(jié)果 感染菌種呈多樣性，但以G-菌最多見（常見腸桿菌屬，假單胞菌屬，克雷伯氏菌屬，不動(dòng)桿菌，大腸埃希氏菌），可能與胃液的返流或口咽部分分泌物誤吸導(dǎo)致的感染有關(guān)。G+菌常常通過醫(yī)護(hù)人員的手、不當(dāng)?shù)臒o(wú)菌操作等外源性途徑獲得[4]。由于術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素或第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用，加之營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上，造成銅綠假單胞菌及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株增多[5]。

3.3 抗生素的選擇 確診肺炎者先經(jīng)驗(yàn)性用藥，選擇時(shí)考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)以及流行病學(xué)特點(diǎn)等因素，待細(xì)菌學(xué)報(bào)告結(jié)果后，靶向治療。（1）腦卒中后發(fā)生的社區(qū)獲得性肺炎，病原體以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、厭氧菌以及支原體、衣原體為主[6]，如果病情較輕，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類或第一、二代頭孢菌素。（2）若腦卒中后發(fā)生的是院內(nèi)感染，病原體多為綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌及一些厭氧菌，此外還包括真菌、支原體、衣原體等。這些感染病原譜相當(dāng)廣，細(xì)菌耐藥率高，初始選擇哌拉西林他唑巴坦或第三代頭孢菌素，酶抑制劑等，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、萬(wàn)古毒素等，重癥者選用碳青霉烯類等。（3）微創(chuàng)術(shù)后病情危重，尤其行氣管插管或氣管切開者，合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素以降低肺炎及重癥患者的病死率[7]。

3.4 加強(qiáng)對(duì)癥、支持治療 吸入性肺炎患者應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分、熱量、蛋白質(zhì)、維生素及電解質(zhì)；進(jìn)食困難者應(yīng)注意早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，消化道允許的情況下，應(yīng)給予鼻飼，而病情危重消化不良者，應(yīng)給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以提供合適的蛋白質(zhì)-糖-脂肪，以提供總熱量，提高患者的免疫功能[8]。

3.5 卒中相關(guān)性肺炎防治 （1）為減少誤吸造成肺炎，應(yīng)使患者半臥位。（2）意識(shí)障礙，短期內(nèi)不能拔除氣管插管或合并肺炎者，應(yīng)及早于以氣管切開，利于吸痰，可減少肺炎的發(fā)生。（3）對(duì)輔助機(jī)械通氣者，一旦患者呼吸功能恢復(fù)良好，肺炎控制有效，應(yīng)盡早縮短機(jī)械通氣時(shí)間，爭(zhēng)取盡早拔管，以減少肺炎的發(fā)生。（4）防止醫(yī)源性感染，有條件者對(duì)于氣管插管、氣管切開或機(jī)械通氣的患者，可應(yīng)用復(fù)合人工鼻過濾器，以便氣道濕化空氣過濾。同時(shí)強(qiáng)化無(wú)菌操作，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在接觸吸痰管、氣管插管、氣管套管等進(jìn)行吸痰操作、霧化前均應(yīng)洗手，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。（5）藥物化痰、引流：給予解除呼吸道阻塞的藥物，如霧化吸入沐舒坦、α-糜蛋白酶或氣管內(nèi)滴入。同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背1～2 h一次，以利肺內(nèi)異物的引流。對(duì)于存在大量呼吸粘稠分泌物者，可將纖維支氣管鏡插入左右支氣管直接吸出分泌物，并進(jìn)行肺泡灌洗術(shù)。

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