公立醫院績效評價存在的問題及其探討

李磊 夏景林 趙陽 盧清 何珂

當前，醫藥衛生體制改革進入了一個新的發展時期。隨著新醫改方案的實施，政府將逐步加強對公立醫院的指導和監管，引導和規范公立醫院行為，督促和保證公立醫院履行“公益性”的社會職責。在醫療機構改革與發展的進程中，作為規則制定方的上級主管部門，需要評價和比較不同醫院的投人與產出，需要了解不同發展階段醫院的業績。因此，從適應我國醫療機構改革形勢的需要出發，對公立醫院的績效進行比較全面、客觀、公正地評估，構建一個符合醫改要求的公立醫院績效評價體系，已成為醫院管理中的熱點問題。

公立醫院績效評價存在的問題和難點

公立醫院績效考核評價標準往往注重經濟指標，忽視工作質量和社會效益指標 公立醫院績效考核以工作量、工作質量及醫院公益性責任完成情況為評價內容，其中責任及工作質量是軟指標，評價困難，而工作量是硬指標，評價容易。然而醫護人員工作的特殊性決定其工作量不能簡單以時間或治療病患數量來計量，目前在制定評價標準時，往往注重經濟指標，如就診人次、床位利用率、手術臺次、科研成果、論文數量、新技術開展情況等方面，卻忽視了工作質量和社會效益指標。雖然這些指標的重要性不可否認，但是僅強調這些，指標有偏重于功利性傾向。而醫學的社會事業性質、醫學的社會目的和價值在其中很少被考慮，久而久之勢必異化醫院的醫療功能，把醫療職業等同于一般機械化的工業大生產，這不能促使醫生真正關注病人的多方面需要。相反，可能出現一種值得注意的現象：醫院的“診斷符合率”、“搶救成功率”、“治愈好轉率”不斷提升，新業務、新技術不斷開展，而患者的不滿意度、醫療糾紛發生數量也快速上升。

缺乏必要的效率指標，導致醫院重外延擴張、輕內涵發展，對患者及屬地居民的責任淡化 公立醫院的績效評價指標一般應包括社會效益、工作效率、工作質量、經濟運行、學習與創新等。衡量醫院的績效既要考核其服務能力，同時也要考核每種設備的利用程度，即使用效率?，F有績效評價體系缺乏設備使用效率指標，客觀上誤導了醫院盲目上設備、上項目，進行外延擴張。大醫院的無限擴張，一方面搶奪了那些本應在基層醫院就診的病人，增加了病人負擔，浪費了衛生資源；另一方面，強化了以治療為主而非以預防為主的方針，為疾病滋生創造條件，為自身的存在和發展增設前提。大醫院為了更好地向社會提供優良服務，追求規模、經濟效應是應該的，但由于醫療行業的特殊性，應該控制在一個適當規模內。

尚未建立醫院的外部公眾評價機制，直接影響醫患信任的建立和患者對醫療效果的評價 眾所周知，醫患之間并非和一般商品市場上交易雙方的平等交易關系一樣，而是基于信息偏在產生的委托代理關系?；颊叱鲇陬A防疾病、恢復健康甚至挽救生命的需要，對醫療服務價格變得不敏感，而對醫療服務的質量更加關心，積極尋求真正的醫學專家[1]。追求自身利益的醫生則很容易利用患者代理人的角色實現自身利益，向其提供不必要的服務，即出現誘導需求。這就引發了醫生價值取向上的求利與倫理發展價值取向的求善間的矛盾。但是，由于對醫療質量和療效缺乏準確判斷，一般患者只能根據其他代理變量對醫生的水平進行判斷和選擇，這些變量包括醫生畢業學校、受過哪些專業訓練、醫生掌握的先進技術、在哪個醫院工作、專業領域內的聲譽、專業團體的兼職和是否為著名醫學院校的教授等。找熟人看病也好，通過其他途徑獲得信息擇醫也罷，這種分別、獨立地搜尋信息的行為都造成社會成本的無謂增加。因此，在醫療服務市場的壟斷性尚未打破、競爭性尚未形成，且未徹底切斷醫療服務供給者與服務之間的利益關系的情況下，設計有利于患者了解醫院服務信息的評價指標是必要的，只有建立集中的信息披露機制才能避免資源浪費。

構建公立醫院績效評價的指標體系

新醫改明確提出公立醫院改革的核心是正確處理國家、醫院和人民群眾之間的利益關系，既要維護公立醫院的公益性，又要調動醫院和醫務人員的積極性。因此有必要構建一套體現新醫改政策的公立醫院績效評價指標體系。

構建原則 綜合以往文獻研究，指標體系設計的原則可以歸納為：SMARTER（Special、Measureable、Accordant、Realistic、Timed、Exercisable、Rounded)原則。具體的(Special)，即績效指標是具體目標，而非意向、抽象目標；可度量的(Measurable)，即指標可以被量化考核，具有時間、數量、質量、成本等方面的衡量標準；一致的(Accordant)，指員工的目標與單位和部門目標保持一致；現實的(Realistic)，即目標是具有挑戰性的，但必須是通過努力可以實現的、合理的，而不是難以達到的；有時限的(Timed)，指要求目標在一定時間期限內完成；可比的可操作的（Exercisable），所謂可比性，就是評價指標應具有普遍的統計意義，使評價指標能夠實現醫院之間的橫向比較和時間上的縱向比較。可操作性是指在滿足評價目的需要的前提下，評價指標在設計時概念要清晰，表達方式簡單易懂，指標體系的設置盡量避免形成龐大的指標群或層次復雜的指標樹。指標的數據易采集，計算公式科學合理，評價過程簡單，利于掌握和操作，利于降低成本和提高管理的時效性；科學的與全面的(Rounded），科學性與全面性原則，科學性體現在把握績效評價內涵的準確性、指標體系設計的完整性和數據處理方法的科學性等方面。在設計評價指標體系時，指標體系不應遺漏重要的指標，能夠全面地、毫無遺漏地再現和反映醫院發展目標和管理目標。

利用平衡記分卡方法構建公立醫院績效評價指標體系 平衡計分卡(balanced scorecard)是一張從多個角度入手、運用一系列績效指標表述組織經營思想的表格，運用平衡觀念來驅動組織績效的量度，是一種典型的績效目標體系，追求的是短期和長期績效目標之間的平衡、財務和非財務之間的平衡及外界和內部績效的平衡等狀態[2]，它由4個維度組成：即財務維度、客戶維度、內部運營維度和學習與成長維度，可以快速而全面地考察組織。平衡記分卡最初在企業中取得了巨大的成功，目前成為衛生系統中廣泛應用的管理方法。平衡計分卡的流程是：以財務、顧客、業務流程和學習成長這四個領域的戰略和目標為基礎，開發出包含有關鍵評估指標的平衡計分卡，再把這些指標逐層分解、落實到各個部門和每個員工。

本文認為，在平衡計分卡的框架體系包括四個維度(財務、客戶、內部運營和學習成長)中，客戶指標是一個結果指標，其他三個指標是推動客戶結果的前置指標，也稱驅動指標。平衡計分卡通過對財務、內部程序及組織的創新和提高活動進行評估的業務指標來支撐客戶指標。所謂“客戶”，具體到公立醫院方面，指的是就診的病人和內部職工。新醫改指出，公立醫院要回歸其公益性，既要緩解人民群眾“看病貴、看病難”問題，承擔其社會責任，又要極大地調動醫務人員的積極性。兩方面都要考慮，病人和職工均滿意，醫改才能成功。綜上所述，我們建立了公立醫院績效評價的指標體系（見表1）。

表1 基于平衡計分卡的公立醫院績效考核評價指標體系

在此指標體系中，平衡計分卡的四個維度和三級細化指標所占的權重是上級主管部門在對公立醫院發展目標認定的基礎上確定的。根據外部環境和對公立醫院要求的變化，還可以對指標構成進行調整，選入新的有代表意義的指標。

需要注意的問題

考慮?？漆t院的特殊性 評價時應注意區分?？漆t院和綜合醫院，可以避免在評價時遇到的不同醫療活動所帶來的相同結果指標的不可比性。比如對于主要是眼科、精神病科、康復和風濕這4個?？频尼t院，由于多以門診病人為主，且死亡病例極少，很多結構和結果的評價指標對于這些?？漆t院來說并不合適。所以對這些?？漆t院可以考慮僅僅采用聲譽進行排名[3]，而不是一定要采用死亡率等衡量結果的指標來統一評價。

醫院的業績考評不同于院領導的業績考評 上級主管部門對公立醫院的績效考評重點是客觀、公平、有效，要建立起激勵和約束相結合的考評體制。但是，同時要看到，醫院的業績不等同于院領導的業績，醫院的經營要素很多，院領導的努力程度和工作結果是其中很重要的方面，但不是全部[4]。比如，對于一些需要政策扶持的醫院，例如傳染病醫院、精神病醫院，即便醫院院領導付出了很大的努力，但仍然可能難以為繼，可能在財務績效方面仍然是收支結余持平或虧損。院長的業績考評方面不同于醫院，醫院的績效考評結果可以作為重要的參考，但不能作為院長獎勵處罰與否的唯一依據。

信息系統對評價數據的支撐 運營績效評價數據的主要來源是醫院信息系統所產生的數據，涉及醫療業務工作、財務運行、藥品物資等方面。醫院運營績效的比較分析要以各部門報出的數據作為支撐，但在現實中，由于醫院信息系統不健全或數據標準格式不統一，很多醫院不同部門（例如信息科和財務科）報出的數據不一致，存在較大差距，影響了績效評價結果的有效性和指導性。解決問題的關鍵在于完善各個醫院的信息系統，利用信息化平臺，獲得醫院的實時準確信息。

1 鄭大喜.醫院績效評價的誤區及其出路：基于倫理學的視角[J].中國醫學倫理學，2009,22(5):110-125

2 Huang Shu-hsin，Chen Ping-ling.Using a balanced scorecard to improve the performance of an emergency department [J].Nursing Economics，2004,22(3):140-146

3 李國紅.新醫改形勢下醫院績效評價的探討-兼論美國“最好的醫院”給我們的啟示[J].中國醫院管理，2009, 29(10):44-47

4 趙立，鄒佩英.“醫院管理中心”下的財務監管模式探討[J].中國醫院，2006, 10(1): 63-65