探討纖維膽道鏡在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值

徐勇士 龍運(yùn)志 陳露 凌曉明

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見的一種肝膽疾病，當(dāng)前很多研究發(fā)現(xiàn)，纖維膽道鏡在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中可以降低殘石率，解除膽管狹窄，因此在臨床上被越來越多的一線工作者應(yīng)用并推廣。現(xiàn)將我院利用纖維膽道鏡治療68例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男45例，女23例，年齡為19～46歲，平均35.5歲。均有不同程度的右上腹部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，26例同時(shí)伴有黃疸。所有患者術(shù)前均完善了B超、CT等相關(guān)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，部分患者還行MRI進(jìn)一步確診。其中單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石31例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石18，左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石10例，合并膽管狹窄9例，合并肝外膽管結(jié)石20例。

1.2 方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行傳統(tǒng)的開腹膽總管切開術(shù)，用傳統(tǒng)取石器械盡可能的取盡結(jié)石，再由膽總管切口處放入纖維膽道鏡行探查術(shù)，主要探查肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石的位置、數(shù)目以及膽管狹窄的位置和程度。為了探查清楚，降低殘石率和復(fù)發(fā)率，術(shù)中往往是邊探查邊取石邊擴(kuò)張狹窄部位。取石法:常規(guī)的主要有導(dǎo)向鉗夾法、石籃法、活檢鉗鉗碎法等，首先是在膽管鏡直視下確定結(jié)石位置，估計(jì)大小，用取石鉗順著膽管走形伸入管內(nèi)直接取石，對(duì)于稍大的結(jié)石可以先用取石鉗夾碎再取出。對(duì)于位于二級(jí)及以上的膽管結(jié)石，膽管本身就較窄，常常又合并膽管狹窄，取石鉗通常無法伸入，可先行膽管擴(kuò)張?jiān)偃∈Ｄ懝軘U(kuò)張方法較多，可以利用纖維膽道鏡本身去擴(kuò)張，也可以用活檢鉗擴(kuò)張或撕破引起狹窄的黏膜等。待膽管狹窄解除后，使用石籃、活檢鉗等取石，也可以多種取石法聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于探查發(fā)現(xiàn)中、重度肝內(nèi)膽管段狀狹窄、末端膽管廣泛結(jié)石或肝萎縮者及對(duì)肝內(nèi)膽管腫物行病理檢查提示惡變者(膽管癌)可行肝葉或肝段切除術(shù)[1]。對(duì)Oddi括約肌收縮功能好，無I、Ⅱ級(jí)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取石后行T管外引流術(shù);對(duì)肝門部膽管狹窄廣泛切開而無法修復(fù)、Oddi括約肌開口狹窄和開口關(guān)閉不全以及合并膽管組織惡變者，行膽腸內(nèi)引流術(shù)[2]。

術(shù)后6～8周行“T”管膽道造影或B超檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留的患者，再行纖維膽道鏡探查取石，此時(shí)無需再次開腹，從T管瘺道置入膽道鏡即可。再次取石多采用石籃法，取石后注意仍需經(jīng)過瘺道放入與前次相同型號(hào)的引流管引流，保持引流通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)取石組:切開膽總管用傳統(tǒng)取石器取石，未置入膽道鏡前。

術(shù)中行膽道鏡組:在傳統(tǒng)取石基礎(chǔ)上置入膽道鏡探查取石。

術(shù)后再行膽道鏡取石組:術(shù)后6～8周行T管造影發(fā)現(xiàn)有殘石，再行膽道鏡下探查取石。

表1 殘石率對(duì)比表(例，%)

3 結(jié)論

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見的一種肝膽疾病，但由于其牽涉到三級(jí)膽管，結(jié)石分布廣泛，往往又合并膽管狹窄，而成為臨床上一大難題。目前治療以手術(shù)為主，但既往傳統(tǒng)手術(shù)方式-單純膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)手術(shù)局限性大，不僅無法處理二級(jí)及以上的膽管結(jié)石，而且對(duì)于合并的膽管狹窄也束手無策，最終造成殘石率、復(fù)發(fā)率高。如復(fù)發(fā)需再次手術(shù)，一方面給患者帶來更大的身體和心理創(chuàng)傷，另一方面手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜性隨之升高，容易引起并發(fā)癥甚至死亡。隨著科技的進(jìn)步，纖維膽道鏡的應(yīng)用逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)方式，并取得了不錯(cuò)的效果。本實(shí)驗(yàn)中術(shù)中行膽道鏡取石的取石率明顯高于傳統(tǒng)取石方式，并且術(shù)后殘石患者再行鏡下取石最終殘石率僅為5.88%。在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，還發(fā)現(xiàn)很多都伴有膽管狹窄，因此治療的關(guān)鍵就不再是完全取盡結(jié)石，而是解除膽管狹窄以便建立通暢的引流渠道，這樣才能從根本上降低殘石率。術(shù)中行纖維膽道鏡取石治療的優(yōu)勢(shì)在于方便醫(yī)生選擇正確的手術(shù)方式，可使大部分患者既能根治病因，又能簡(jiǎn)化手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)效果，特別是在降低手術(shù)殘石率方面，有著獨(dú)特的療效。另外術(shù)后纖維膽道鏡治療對(duì)降低肝內(nèi)膽管結(jié)石最終殘石率和提高遠(yuǎn)期療效有極為重要的意義，對(duì)術(shù)前和術(shù)中未能徹底治療的病例，可有效彌補(bǔ)手術(shù)治療的不足[3]。

[1]周任，等.纖維膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(5):533-536．

[2]李紹強(qiáng)，賴佳明，梁力建，等.膽腸吻合術(shù)在治療肝膽管結(jié)石中的作用.中華肝膽外科雜志，2004，l0:739-742．

[3]趙滿國(guó)，等.纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石126例臨床分析.衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27(16):145-146．