螺旋CT在肝門膽管細胞癌診斷中應用價值

于曉為 于明維

肝門膽管細胞癌是一種原發腫瘤，好發部位是肝門區，起源于左右肝管匯合處膽總管的上皮，占膽總管細胞癌的25%。由于膽管細胞癌缺乏血液供應，對化療、放療不敏感，所以手術治療是患者獲得長期生存的唯一選擇。而手術前對肝門癌部病變做出準確的診斷并清楚其對肝門部膽管、血管的侵犯程度，區域性淋巴結轉移及遠處轉移情況，對手術方案的制定意義重大。目前螺旋CT檢查是臨床上診斷本病最常用的可靠有效方法。三年來，筆者收集了經手術病理證實的資料相對完整的20例肝門膽管細胞癌病例來探討螺旋CT在其診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例病例均經手術證實。男11例，女9例，年齡30～70歲，平均55歲。所有病例均表現為無痛性虹膜黃染。右上腹不適13例，既往有膽系病變(包括慢性膽系炎癥，膽囊或膽管結石)7例，均在癥狀出現6～24h就診。

1.2 影像學方法 CT檢查采用GE-lightpeed plus4螺旋CT掃描機，掃描參數為120kV，280ma，0.8s/360°。檢查前口服800～1000ml水充盈胃腸。使用高壓注射器(Medrad公司)以3～5 mi/s的速度經脈注射優維顯(300 nig I/l)75～100ml后分別在15～25s及60～70s作螺距1∶1，層厚8 mm的掃描及延遲4 mm病灶區域連續掃描。掃描范圍上界自膈頂起，下界至于第三腰椎下緣(胰頭鉤突)。

1.3 觀察內容 通過對本組20例肝門部膽管細胞癌的患者進行CT平掃和增強掃描的表現，重點觀察腫瘤的形態特征、肝內膽管擴張的范圍、程度及血管的侵犯情況，旨在探討螺旋CT對肝門部膽管細胞癌的臨床應用價值和局限性。

2 結果

2.1 組織學分型 腺癌11例，鱗癌9例。左肝內膽管近端7例，其左肝內膽管擴張明顯;右肝內膽管近端3例;膽總管10例，左右肝內膽管均擴張，且粗細不均，迂曲不規則。表現為腫塊改變7例，管壁增厚管腔狹窄9例。腔內生長型2例，有2例平掃和增強均未見明顯腫塊。

2.2 CT表現 參照病理學分型，根據CT上所見將病灶形態表現分為三種類型。腫塊型7例，表現為肝門部孤立的軟組織腫塊伴管壁增厚，遠端膽管擴張;浸潤狹窄型9例，肝總管即左右肝內膽管近端管壁不規則增厚，局限性管狹窄;腔內生長型2例，表現為腔內的充盈缺損伴膽管擴張，有2例平掃和增強未見明顯腫塊。肝門部結構不清、肝十二指腸胰頭區淋巴結影6例，后腹膜主動脈旁淋巴結4例，膽系結石7例，肝臟見轉移灶4例，腹水征象3例，右腎上腺結節灶及胰頭低密度影各1例。

CT平掃腫塊表現為略低密度，與肝門靜脈及相鄰肝組織分界不清，腫瘤為不規則分葉10例，呈圓形或橢圓形6例，7例在擴張的膽管內見到軟組織塊影。增強掃描4例腫瘤早期無明顯強化，7例表現為邊緣輕度強化，延遲后強化逐漸明顯，呈持續性。3例腫瘤區見線條狀強化影，3例呈均勻一致性強化，1例僅表現為早期的輕中度強化，延遲后無明顯強化。

CT平掃(A、B)示肝內膽管明顯擴張，肝左葉膽管內可見高密度結石影，肝左葉近肝門區可見不規則低密度影;

增強掃描(C、D)病灶呈輕度不均勻強化，腹膜后未見腫大淋巴結影。

3 討論

3.1 肝門區膽管細胞癌病例分型和臨床意義 膽管細胞癌病理上分為3型，腫塊型、管壁浸潤型和腔內生長型，而肝區膽管癌多呈現管壁浸潤型。依據這種分型，有效切除病變后，不同類型者生存率存在一定的差異，故影像學檢查要求清楚顯示病變本身的直接征象，即膽管病變的特點和范圍，才能用于指導手術和介入治療的實施。既往CT技術對肝門區膽管細胞癌的診斷，因空間分辨率較低，僅通過間接征象和極少數直接征象的綜合分析對梗阻的部位，病變良惡性進行判斷，而對病變的特點和范圍則缺乏直觀和明確的判斷，當能夠觀察到直接征象時，往往腫瘤已經發展到一定的程度，出現了鄰近組織和器官的浸潤往往失去手術的機會，切除率在20%以下。對于早期病變，由于間接征象出現較晚，對直接征象的觀察，則更為重要。因此，直接征象和累及范圍的判斷，應是影像學觀察的重點。

3.2 螺旋CT技術進展和診斷膽管細胞癌的應用 近幾年來，螺旋CT掃描速度加快，空間分辨率提高，獲得超薄層掃描已接近各向同性的容積數據，加上各種后處理技術的完善，使得膽管細胞癌CT直接征象的顯示不但成為可能，而且在技術方面也比較快捷和方便。特別是螺旋CT的無間隔掃描使得形態學特點也易于顯示，提高了術前診斷的準確性，尤其對腫瘤的形態部位、大小、肝內膽管有無擴張、擴張程度及局部淋巴結和遠處轉移等方面的顯示占有極大的優勢。同時對決定術前可行性或其他方法的運用，具有重大的決策意義。

肝門部膽管細胞癌的CT表現:肝門部膽管癌起源于主肝管，累及左右肝管和肝總管近端1cm的范圍，腫物呈硬塊浸潤生長。由于肝總管和左右肝管直徑小，根據腫瘤所在的部位不同及病程的長短均可出現不同程度、不同范圍的膽管擴張。臨床上出現進行性加重的黃疸。而境界較清楚的腫塊，不均勻的進行性強化，明顯的肝內膽管擴張，肝葉萎縮，肝段的門脈分支閉塞是肝門部膽總管的主要特點。

CT對發現轉移的意義:有人報道腫瘤位于黏膜層時即可發生淋巴結轉移的達60%，而且其發生率隨腫瘤侵犯深度增加而上升。本組膽管細胞癌轉移病例，區域淋巴結腫大10例，占50%，主要分布在肝門區、肝十二指腸韌帶、胰頭周圍、腹主動脈旁。值得一提的是胰腺周圍尤其是胰頭區淋巴結腫大融合成團酷似胰頭癌的CT表現，易于誤診，CT術前診斷有一定的難度，病變的進展往往比CT表現更進一步。因此，我們應注意從CT檢查結果預測實際病程的發展以提供給臨床醫生，以便制定相應的治療方案。膽管癌的肝浸潤較常見，據報道約見于30%病例。

我們對腫瘤的局部侵犯將淋巴結轉移情況進行CT、手術及病理對照分析，發現不管是腫瘤的壁外侵犯或淋巴結轉移，CT陽性檢出的特異性均較高;另一方面，CT雖對腫瘤壁外侵犯及淋巴結檢出的敏感性較低，無法確定腫瘤對肝內膽管的浸潤范圍，但CT對腫瘤實質性臟器的轉移、腫瘤局部侵犯及淋巴結轉移的檢出具有高特異性，所以一旦CT發現腫瘤這些晚期征象，則陽性可信度極高。此時常有利于制定合理的治療方案。

綜上所述，螺旋CT在肝門部膽管細胞癌的診斷中有很大的實用價值。

[1]羅行中.肝內膽管細胞的CT表現.中國醫學計算機雜志，1988:31-39．

[2]嚴宗偉，張向群，彭劍鋒.周圍型膽管細胞癌的動態螺旋CT診斷.中國CT和MRI雜志，2007，5﹙2﹚:32-33．

[3]沈宣文.螺旋CT在肝內膽管細胞癌診斷中的價值探討.中國CT 和 MRI雜志，2007，4(20):57-58．

[4]李子平，鄭可國，許達生膽管細胞癌的CT診斷.中華放射學雜志，1997，31 ﹙12〕:825-829．