PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折療效比較

肖飛

股骨粗隆間骨折近年來發生率越來越高，需要一種固定確切、能夠盡快功能鍛煉和并發癥少的固定方法。動力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)作為髓外固定的金標準，已經在臨床上獲得了廣泛的使用，而股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)由于具有微創和獨特的刀片設計等特點，近年來也得到了普遍的認可。針對兩種固定方式，本文回顧性分析124例粗隆間骨折患者的療效結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用2009年1月至2011年1月收治的124例股骨粗隆間骨折患者為受試對象，對其進行1年的隨訪，對其隨訪結果進行回顧性分析。124例患者中DHS組65例，男23例，女42例，年齡(70.5±5.6)歲，骨折分型(Evans-Jensen):Ⅰ型10例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型13例，Ⅴ型11例;PFNA組59例，男24例，女35例，年齡(72.3±7.3)歲，骨折分型(Evans-Jensen):Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型20例，Ⅴ型13例。兩組患者在年齡、性別及骨折分型方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 DHS組 取髖外側入路，大粗隆處做縱行切口，適當剝離股外側肌，暴露大轉子及其下方股骨外側皮質，必要時復位骨折端。大粗隆下方2cm處鉆孔，經股骨頸向股骨頭方向打入導針，導針應在股骨頸正中或稍偏下方，C臂機正側位確認頸干角及前傾角。測量導針長度，選取適合的鵝頭釘沿導針打入，安裝鋼板，加壓器加壓，打入鋼板螺釘后安裝尾帽，術后予負壓引流。若為Ⅳ型或Ⅴ型骨折，小粗隆或股骨距粉碎，可以1枚拉力螺釘打入小粗隆或相應骨折塊進行固定。

1.2.2 PFNA組 以患肢與軀干15°夾角內收位固定于牽引床牽引復位，大粗隆上方5cm處做5cm切口，逐層切開，手指觸摸定位大粗隆，于大粗隆頂部打入導針至髓腔。擴髓后沿導針插入主釘，調整前傾角和深度，主釘可適當回抽以達到加壓效果。C臂下向股骨頭方向打入導針，確認導針位置正位在股骨頸中下1/3，側位在股骨頸中線處。空心鉆鉆孔后，沿導針打入螺旋刀片，鎖定刀片。定位器引導下打入1枚遠端鎖定釘，后安裝主釘尾帽，術后無需引流。Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折中的大小粗隆及股骨距骨折碎片術中無需特殊處理。

1.3 評價指標 (1)記錄手術時間、術后1年間的并發癥及計算失血量，失血量由①術中吸引器液體量-沖洗液量，②手術紗布吸血量，一塊紗布濕透按30ml計算，和③術后負壓吸引出血量三部分組成。(2)在術后1個月、3個月、6個月和12個月利用Harris評分評價術后功能。

1.4 統計學方法 本文數據由SPSS 13.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

PFNA組患者的失血量(P＜0.01)、Harris評分(P=0.021)在術后1個月時優于DHS組，但在隨后的隨訪中兩組Harris評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者Harris評分和失血量比較

3 討論

PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的報道已屢見不鮮，報道的結果大都支持圍術期指標PFNA更具優勢，但對于術后功能恢復的報道(Harris評分)卻仍有爭議[1，2]。本文為了準確評價術后功能，設置了4個時間點來觀察術后功能的恢復。

本文結果顯示，在術后1個月時，PFNA組的Harris評分是優于DHS組的，但是在隨后的隨訪中，兩組間并無明顯差異。這可能與PFNA組的創傷更小，患者可以早期鍛煉有關。在骨折初步愈合，骨折端基本穩定后，兩種固定都可以提供穩定的固定，使得遠期療效并無差別。PFNA在術后早期的優勢可以從生物力學方面得到證實，國內已有學者報道PFNA的固定強度、固定剛度、扭轉剛度及負荷-移位方面均明顯優于DHS[3]。這意味著PFNA的固定更為穩固，相應的療效也會提高。在手術時，PFNA也無需像DHS那樣強調股骨外側壁的完整，手術相對簡單且適應證更廣[4]。

失血量方面，文獻報道多關注顯性出血，本文也只是計算了顯性出血，但已有學者在關注髓內固定的隱性出血，且認為隱性出血量甚至大于顯性出血[5]。隱性出血的因素使得PFNA的失血量甚至大于DHS，這大幅度的削弱了PFNA的微創優勢。

綜上所述，PFNA相比DHS在術后早期具有明顯優勢，加以生物力學考慮，故在治療不穩定型粗隆間骨折方面具有DHS不可比擬的優勢。但鑒于隱性失血及擴髓可能引起的心肺事件，PFNA的長期療效及相關并發癥仍有待觀察。

[1]趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等.三種內固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較.中國骨與關節損傷雜志，2012，27(6):500-502．

[2]陳柯，劉立云.動力髖螺釘和防旋股骨近端髓內釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的早期療效評價.中國矯形外科雜志，2011，19(10):801-803．

[3]王現彬.DHS、PFNA、Gamma3治療股骨轉子間骨折的生物力學及臨床療效對比研究.蘇州大學，2010．

[4]陸建華，施曉健，刁振鴻，等.PFNA聯合鮭魚降鈣素微創治療高齡股骨粗隆間骨折.中國矯形外科雜志，2012，20(6):563-565．

[5]嚴廣斌，錢東陽，盧永輝.髓內固定治療老年股骨轉子間骨折的失血量分析.中華關節外科雜志:電子版，2012，6(3):411-414．