后路全脊椎截骨術在小兒脊柱側后凸中的應用

張康鑫 孫超 鄭成勝 李榮強 姚志喜 張偉

對小兒脊柱側彎患者，隨著椎弓根釘技術的發展，顯著提高了矯正效果，但對大角度脊柱畸形患者緊靠軟組織松解及器械矯正，效果常難令人滿意，我院自2003年7月至2010年7月，我們共對12例小兒脊柱側后凸患者行后路全脊椎截骨、椎板植骨融合加椎弓根系統內固定術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例中 男8例，女4例，年齡最大4歲3個月，最大15歲，平均10.3歲，其中特發性脊柱側彎7例，先天性脊柱半椎體側彎畸形1例，椎體分節不全1例，混合性1例，馬凡氏征合并脊柱側彎1例，單純角狀后凸1例。其中共截骨15個椎體，截骨數目1～3個，T10以上椎體截骨7個，T10以下椎體截骨8個。

1.2 術前準備 所有患者均行詳細的全身查體、化驗檢查及心肺功能檢查。術前X線片包括:站立位脊柱全長正側位片、左右側屈正位片及牽引下正位片。以全面了解脊柱在冠狀面及矢狀面的畸形及旋轉程度，了解脊柱的柔韌度，確定術中需要截骨及置釘的位置、數目及需要融合的范圍。如有條件可行CT掃描加三維重建及MRI檢查，可以更清楚了解胸廓、脊柱畸形程度及旋轉情況，更精確的確定術中截骨部位及椎弓根螺釘的進釘位置、角度及螺釘的直徑、長度，MRI檢查可以排除一些椎管內病變，如脊髓空洞、Chiari畸形等。

1.3 手術方法 插管全麻，俯臥位，后正中切口充分暴露所需范圍，兩處顯露到小關節外或肋橫突外緣，根據術前所確定的結果部位及融合范圍，分別置入椎弓根螺釘備用。選擇一側用矯形棒臨時固定所需截骨部位上下椎。使用骨刀、球磨鉆及椎板咬骨鉗將所截椎椎板以及兩側小關節突、橫突，截骨節段在中胸段及以上水平者切除肋骨頭2～3cm、肋橫及肋椎關節，其間注意保護胸膜，必要時在胸段可以切斷截骨水平的神經根。根據脊柱畸形類型設計截骨范圍，于側前方在直視下經椎弓根冠狀面橫向截除椎弓根及椎體;上棒，側凸畸形行凹側撐開、凸側壓縮，并給于轉棒，逐漸將截骨面對合;后凸畸形患者僅行凸側壓縮拉緊即可。將截除骨質修剪成骨粒行椎板間及關節突間植骨融合，如骨量不夠，取同種異體骨或人工骨。觀察脊髓波動及迂曲情況，如迂曲較重適當擴大椎板減壓范圍，以減少對脊髓功能的影響。

1.4 術后處理24～48h內拔除引流管，注意肢體活動及感覺，維持電解質穩定;抗生素使用;激素(地塞米松、加強龍);支持治療。術后3～4周佩戴支具下地活動，支具佩戴3～6個月。

2 結果

所有患者經3～36個月隨訪，平均18.6個月，脊柱側凸畸形術前測量Cobb氏角平均為72.5°，術后Cobb氏角平均為17.6°，平均矯正率為75.7%。術中失血量400～1200ml，平均600ml。術中及術后無神經系統及其他方面并發癥發生，術后隨訪無矯正角度丟失。

3 討論

脊柱側后凸畸形，嚴重影響患者的生活質量，特別是對于小兒患者，不僅對身體的生長發育造成不良影響，更是會對患兒的心理造成不良影響，甚至產生孤僻、自卑等心理疾病，對以后的生活和工作能力帶來極大影響。因此對小兒脊柱畸形患者需要進行矯正，包括支具及手術矯正。既往的手術方法主要是軟組織松解或置入器械矯正，通過撐開、側方加壓和旋轉的合力矯正畸形。但對于畸形特別復雜的角度極大的脊柱畸形，通過以上方法矯正，有時難以達到滿意的治療效果，如果術中強行撐開或壓縮，極易造成不可逆的脊髓損傷。脊柱后凸矯正術，傳統的單純附件截骨缺點是矯形時由于椎體前方組織受到牽拉和撕裂，可造成大血管損傷而危及生命[1]。全脊椎截骨可以通過對凸側縮短，減少對凹側的過度撐開，最大限度矯正畸形，并且避免脊髓損傷。

后路全脊椎截骨術應嚴格掌握適應證[2]:①重度先天性混合性側后畸形的矯形及翻修術。②脊柱柔韌性低于25%的成人側后凸或先天性側后凸患者。③僵硬性或感染后導致的脊柱側后凸畸形，椎體融合、脊柱柔韌性低于10%者。④脊柱后凸大于80°或腰椎后凸大于30°脊柱側后凸同時有旋轉者。因此術前應全面檢查，設計截骨部位、數目以及椎弓根螺釘的規格、置入數目、進釘角度等，做到有備無患。

在我國脊柱側凸的發生率約為1%[3]，且多在青少年期發病，不僅影響患者的外觀，而且胸腰段側凸還將嚴重影響心肺功能，雖然早期一定程度的肺功能受限，多數不出現癥狀和體征，但隨著年齡的增長和畸形的加重，肺功能損害的程度會隨之加重，嚴重者可出現缺氧、高碳酸血癥、紫紺、肺心病，甚至死于心肺功能衰竭[4]。青少年特發性脊柱側凸是脊柱側凸的最常見類型，目前病因尚不明確，對其自然史的研究表明，側凸高速進展發生在骨骼發育成熟之前的青春期[5]。故對脊柱側后凸的治療干預是必要的，且越早療效越好。

脊髓損傷是此類手術常見且嚴重的并發癥，一定要引起足夠的重視。因此術中一定要仔細操作，全脊椎截骨因脊髓可以在直視下減壓，降低了神經損傷的風險，且矯形和固定一次完成，也避免了一過性不穩可能造成的損傷。為避免神經系統損傷，可行術中喚醒試驗，如有條件可應用皮層體感誘發電位進行術中監護。

術中及術后的出血量必須引起足夠的重視，除提高手術技巧外，術中可行控制性降壓，可明顯減少出血量。另外由于肌肉剝離范圍較大，松質骨出血同時術后血壓上升，術后引流量可能大于術中出血，應引起足夠重視，及時輸血，保證全身情況穩定。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.第2版.北京:人民軍醫出版社，2002:1580．

[2]史亞民，金大地，王巖，等.全脊柱截骨或切除術矯治脊柱側后凸畸形的相關問題探討.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(4):250-255．

[3]葉啟斌，李世英，邱貴興.脊柱外科學新技術.第1版.北京:中國醫學科學院北京協和醫院，1991:284-285．

[4]Smith RM，Hamlin CW，Dickson RA.Respiratory deficiency in exermental idiopathicscoliosis. ActaOrthop Scand，1978，49:469-474．

[5]Parent S，Newton Po，Wenger DR.Adolescent idiopathic scoliosis:etiology，anatomy，natural history，bracing.Instr Course Lect，2005，54:529-536．