遏制醫療過度消費的思考與建議

李智琳

(唐山市醫保局，河北唐山 063018)

一、醫療過度消費產生的原因

(一)醫療機構提供服務過度

1.醫生誘導病人消費

由于藥品流通領域中的不正當競爭、衛生耗材使用的“暗流”和一些與醫療消費相關的潛規則，個別醫生在金錢和利益的推動下誘導患者過度醫療。患者對醫療的選擇是不同于一般商品消費選擇的，在醫生與病人之間，由于信息嚴重不對稱，醫生掌握的醫學信息病人很難了解，因此病人對醫療方案的選擇幾乎沒有彈性。“大處方”、“大檢查”、價格高昂的手術材料的使用變本加厲，無庸置疑加重了衛生資源過度消耗。

2.小病大治，不治之癥猛治

門診即可治療的發生費用較低的疾病千方百計收入院治療，以便降低次均費用，更多的獲取醫保基金，減少醫院的“虧損”。入院后對現病史、查體等加重描述，住院費、檢查費、處置費、治療費等隨之產生。再者，用藥缺乏針對性，無指征用藥，例如在感染不清、診斷不明的情況下，給患者使用廣譜抗生素。對于臨終病人甚至無原則遷就患者或家屬的不合理要求，任意開出大處方、濫用昂貴藥品，直接造成衛生資源的浪費。

3.醫生診斷技能被嚴重低估

隨著醫學科技的發展，醫療設備得到大量更新，先進的設備及檢查項目層出不窮，大大提高了疾病的診斷水平。伴隨大批高檔檢查設備的應用，醫務人員對醫學檢查設備的依賴性與日劇增，過度檢查的醫療行為也隨之突現。如臨床診療過程中，硬性規定住院全套檢查項目;對外院檢查結果不認同;普通設備檢查能明確診斷的，必須再利用高檔設備進一步佐證，以及重復檢查、非疾病所需的其它檢查等等，加大了醫保基金的支出，造成了衛生資源的浪費。

(二)醫保患者對醫療需求的過度

1.小病“大醫”

基本醫療保險患者的醫療費大部分由醫保基金支付，因此他們在接受診療過程中除了關心病情外，更關心哪些費用可以由醫保基金支付，怎樣減少個人支付比例。對于門診、住院都能治療的疾病，患者會要求住院治療，以便享受醫保統籌待遇，由于患者醫療知識的缺乏，住院后他們會要求給自己做全面、徹底的檢查，渴望使用高新技術，享受超出基本醫療承受能力的醫療服務，介于目前醫患關系緊張，醫務人員出于自我保護，為避免不必要的麻煩和誤解，無原則的遷就病人的過高要求，使得現有的醫療費用難以維持。

2.慢性病患者的長期住院問題

一些慢性病患者會定期或長期住院治療，例如某些慢支病人每年冬天由于家里太冷，就會要求住院直至天氣轉暖。住院期間無疑會產生床位費、診查費、治療費等，增加醫保基金的支出。

(三)支付制度的缺陷

1.按項目收費的收費方式是現在公認的醫療過度消費的“推手”

所謂按項目付費是指具體分為掛號費、診查費、化驗費、藥品費、手術費等等各種具體項目，是1949年以來中國各級醫療機構一直執行的收費方式。大中型醫院醫療設備比較完善，為提高使用率、增加收入出現一些多檢查、濫檢查、重復檢查現象，更有甚者，將項目分解收費，從而導致醫療費用增高。而小型醫院又存在物理或中醫治療費收入太高，如梅花針、電療等。醫院通過增加服務項目和服務量，來增加收費，加重了醫保基金的消耗。

2.“以藥養醫”和按項目收費制度的結合，是導致大處方、濫檢查問題的根源

“以藥養醫”是1950年以后在經濟十分困難的情況下，為了維持公立醫院生存發展，國家明確公立醫院可以將藥品加價15%的政策。“以藥養醫”這個制度在醫療領域形成的弊端越來越成為社會的焦點問題，主要表現在:增加了醫保基金的負擔，同時也增加了患者的負擔;藥品虛高作價帶來的倫理道德的問題，也大大地降低醫生的知識價值;藥品虛高作價也成為行業腐敗的利益根源。

二、遏制醫療過度消費的建議

(一)醫德醫風建設加強和落實

加強醫務人員醫德醫風教育，樹立醫療“誠信服務”理念，從源頭上遏制醫療過度消費。任何制度最終要由人來落實，所以鏟除醫療過度消費的關鍵是加強醫德醫風建設，讓醫務人員真正樹立救死扶傷、“醫者父母心”的崇高理念，這樣醫患關系才會和諧，醫療過度消費的僵局才可能破解。

(二)支付制度的改革和完善

“總額預付”和“按病種付費”是目前新醫改主要方向的兩種付費方式。“總額預付制”是由醫保部門對醫療機構進行評估后，計算出次均費用等等，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，如實際費用超支，超支部分由醫院自己承擔。“按病種付費”，則是指醫療機構提供醫療服務過程中，以病種為計價單位收取費用。從2010年8月份唐山市醫保中心就已經開始了“總額預算制”結算辦法的探索，經過一年多的試行和完善，使醫保基金更加趨于合理有效的發揮作用，真正實現了“收支平衡略有結余”，對遏制醫療過度消費發揮了明顯的作用。

(三)“以藥養醫”的亟待破除

“以藥養醫”飽受詬病。民有所呼，醫有所改。今年1月10日，衛生部宣布“十二五”期間要突破的若干關鍵性問題，其中第一條就是全面取消“以藥養醫”，理順補償機制，并提出了具體的時間表。把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消以藥養醫相輔相成。2011年河北省已經開始試點取消藥品加成制度，全面實施國家基本藥物制度。隨著這項制度的推廣和普及，醫療機構將不再“以藥養醫”，而是主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。

總之，醫療過渡消費行為的出現既有政策方面的原因，又有人為因素，因此遏制醫療過渡消費行為既要從政策方面入手，加快醫藥衛生體制改革，確定醫療服務的公益屬性，同時不斷提高醫生和患者的道德水平，倡導合理消費。作為醫療保險經辦機構，也要從實際情況出發，不斷完善醫療費支付制度，推行和完善“總額預付制”和“按病種付費”等支付方式，在滿足參保人員基本醫療的前提下，提高醫保基金的使用效率，避免流失和浪費現象，滿足參保人員的醫療需求。