AOLISS系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折28例

陜西省榆林市第二醫(yī)院骨一科（榆林719000） 楊文堂 折樹(shù)均 賀加明

我院于2008年5月至2010年4月應(yīng)用AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（Less invasive stabilization system，LISS）系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折28例，療效滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組28例，其中男17例，女11例，年齡21～72歲。致傷原因：交通傷13例，建筑傷13例，跌傷2例。骨折部位：股骨遠(yuǎn)端10例，脛骨近端骨折18例。骨折按AO分類：A型2例；B型18例；C型8例。內(nèi)固定材料均為AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS鋼鈦板及螺釘）。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均做了詳細(xì)的影像學(xué)資料包括骨折部位的正側(cè)位片、CT及三維重建。入院當(dāng)天對(duì)股骨骨折患者行脛骨結(jié)節(jié)牽引，脛骨骨折患者行跟骨牽引，同時(shí)給予消腫對(duì)癥治。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇以患肢無(wú)明顯腫脹為標(biāo)準(zhǔn)，一般于受傷后3～16d，平均10.3d。

2.2 手術(shù)方法 ①對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者采用硬膜外麻醉或全麻取平仰臥位，在止血帶下手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，患肢呈屈髖25～35度。屈膝30～45度體位。采用脛骨外側(cè)平臺(tái)斜切口（一般3～5cm），顯露塌陷的骨塊復(fù)位、植骨、克氏針臨時(shí)內(nèi)固定。將瞄準(zhǔn)器上接骨板順切口置入，緊貼骨面，LISS鋼板經(jīng)骨膜外隧道橫跨骨折端，位于脛骨外側(cè)間室，C臂下透視觀察復(fù)位滿意，接骨板于骨干的位置適中后，近端用克氏針臨時(shí)固定，然后于最遠(yuǎn)端在導(dǎo)針下打入克氏針做臨時(shí)固定，在遠(yuǎn)端第3孔打入拉力棒進(jìn)行復(fù)位，使接骨板于骨干膠貼服。透視下確任位置良好，以體外LISS鋼板主用定位瞄準(zhǔn)器進(jìn)行螺釘固定，一般近端打入3～4枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端打入2～3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘可達(dá)到有效固定。②對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者采取平仰臥位，氣囊止血帶下手術(shù)。膝關(guān)節(jié)放于手術(shù)臺(tái)遠(yuǎn)側(cè)折伴處，將小腿屈90度，垂于臺(tái)下，常規(guī)消毒鋪巾，于膝關(guān)節(jié)最外側(cè)做縱形切口，直接切開(kāi)皮膚、皮下、外側(cè)韌帶至股骨髁。充分顯露骨折、顯露骨折端復(fù)位后臨時(shí)固定，插入LISS板，選用克氏針將鋼板于股骨髁作臨時(shí)固定，然后牽引復(fù)位于近端將拉力鎖定桿鎖定，C臂下見(jiàn)骨折復(fù)位滿意，分別于骨折遠(yuǎn)近端打入3～4枚鎖定螺釘固定。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均無(wú)任何外固定，術(shù)后1d自主活動(dòng)趾踝髖關(guān)節(jié)，2～3d后開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。5d后行患肢被動(dòng)緩慢屈伸功能訓(xùn)練，6～8周開(kāi)始下床扶拐作患肢部分負(fù)重訓(xùn)練，以后隨訪復(fù)查中根據(jù)骨折類型及骨痂生成情況指導(dǎo)患者行康復(fù)功能訓(xùn)練。

3 療效評(píng)定 手術(shù)早期療效以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、傷口愈合時(shí)間等進(jìn)行評(píng)定。骨折愈合、功能恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生分別于術(shù)后4、8、12周，6個(gè)月及1年門(mén)診定期預(yù)約隨訪、拍局部X線片觀察骨痂生成量，了解骨折愈合情況。膝關(guān)節(jié)評(píng)定根據(jù)Merohan療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸15度，屈135度，無(wú)痛；良：膝關(guān)節(jié)伸30度，屈120度，偶有疼痛；可：膝關(guān)節(jié)伸40度，屈90～120度活動(dòng)時(shí)疼痛；差：膝關(guān)節(jié)伸40度，屈小于90度，疼痛反復(fù)不定。骨折愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為臨床表現(xiàn)骨折端完全負(fù)重、無(wú)痛、局部無(wú)扣痛，局部X線片示骨折線消失。

結(jié) 果

本組28例，傷口均一期愈合，隨訪時(shí)間為3～20月，平均10個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為40～130min，平均8min。術(shù)中出血100～400ml，平均240ml。根據(jù) Merchan療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：本組28例中優(yōu)18例，良9例，可1例，優(yōu)良率為98.2%。

討 論

高能量暴力傷引起膝關(guān)節(jié)周圍性骨折，由于其復(fù)位及固定的復(fù)雜性，極易引起畸形愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬，感染等一系列并發(fā)癥。對(duì)于手術(shù)成功的關(guān)鍵是保守骨折端血供，骨折的有效復(fù)位固定及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，普通鋼板對(duì)骨折周圍的血供破壞較大，交鎖定內(nèi)釘難以達(dá)到有效的內(nèi)固定，外固定支架雖然能取得較好的效果，但長(zhǎng)期超關(guān)節(jié)固定愈合并針對(duì)感染，固定松動(dòng)，關(guān)節(jié)僵硬，造成行動(dòng)不便，影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。而AOLISS系統(tǒng)是一塊通過(guò)微創(chuàng)小切口置入的鋼板與可以與鋼板鎖定在一起的螺釘組成。當(dāng)螺釘與鋼板鎖定后構(gòu)成了一個(gè)整體，具有角度的穩(wěn)定性，在軸向負(fù)荷時(shí)不含發(fā)生螺釘松動(dòng)。它是一項(xiàng)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定新技術(shù)，為現(xiàn)代臨床骨折治療帶來(lái)了全新的理念，秉承了骨科生物力學(xué)固定——生物接骨術(shù)原則，利用合理的復(fù)位技術(shù)，盡量保護(hù)了骨折部位的血供。強(qiáng)調(diào)有效固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定，已達(dá)到骨折合理的生理固定，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科新的技術(shù)原則。

對(duì)于股骨下段骨折，LISS系統(tǒng)適用于膝關(guān)節(jié)面的粉碎性髁部后干骺端骨折，尤其適用于所有骨質(zhì)疏松患者，因?yàn)殒i定螺釘能將疏松的骨質(zhì)所不能承負(fù)的壓力轉(zhuǎn)移到接骨板上，改善了骨質(zhì)疏松的受力和負(fù)荷［1］。對(duì)于脛骨近端骨折，LISS鋼板適用于干骺端粉碎性骨折，因其成角穩(wěn)定性能避免膝內(nèi)翻的發(fā)生。

本組通過(guò)對(duì)18例脛骨平臺(tái)骨折和10例股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療，結(jié)果優(yōu)18例，良9例，可1例，優(yōu)良率為98.2%，臨床效果較好。這是由于：①采用LISS鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少。經(jīng)皮切口經(jīng)下肢長(zhǎng)骨外側(cè)與肌肉間隙置入放置，LISS接骨板的每個(gè)鎖定螺絲可借助瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰入，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)原則；②固定可靠。LISS系統(tǒng)是通過(guò)微創(chuàng)小切口置入的鋼板以及和鋼板鎖定的螺釘組成，螺釘與鋼板構(gòu)成了一個(gè)整體，具有角度穩(wěn)定性，在軸向負(fù)荷時(shí)，不會(huì)發(fā)生螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來(lái)維持，固定可靠［2］。③加快了骨折愈合，由于在復(fù)位固定時(shí)骨折端無(wú)需顯露，無(wú)需破壞局部血供，同時(shí)LISS鋼板對(duì)骨面無(wú)壓迫，是一種不接觸鋼板對(duì)骨折端血運(yùn)無(wú)干擾，減少了骨折部位血供的破壞而加快骨折早時(shí)愈合。④術(shù)后能早期開(kāi)展康復(fù)功能訓(xùn)練，手術(shù)恢復(fù)快。一般患者術(shù)后就可以作趾踝及股四頭肌、小腿肌群的功能訓(xùn)練，3～5d后可以在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，如果沒(méi)有疼痛，可以扶拐站力漸負(fù)重行走到棄拐行走，大大縮短了治愈時(shí)間。

通過(guò)手術(shù)，我們體會(huì)：①術(shù)前要充分牽引，矯正骨折的短縮畸形及關(guān)節(jié)面的有序排列；②涉及骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折必須切開(kāi)直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面用克氏針臨時(shí)固定；③骨折必須在良好的復(fù)位（恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度、力線旋轉(zhuǎn)）后經(jīng)肌肉下隧道插入LISS鋼板，并且維持骨折復(fù)位狀態(tài)下螺釘?shù)墓潭āＨ绻钦鄯鬯閲?yán)重，有以測(cè)量健側(cè)肢體的的長(zhǎng)度做對(duì)比，插入鋼板時(shí)要手法輕柔，不要損傷骨膜及骨折端的軟組織；④ 螺釘鎖定鋼板可以改變螺釘固定的方向，放置鋼板時(shí)股骨位于股骨外側(cè)正中股骨髁部可在關(guān)節(jié)切口處直視下看到，近端鋼板要在C臂下證實(shí)、對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷應(yīng)行植骨對(duì)于干骺端骨缺損通常不必要植骨。

總之，微創(chuàng)LISS系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折具有創(chuàng)傷小、疼痛小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合快、功能恢復(fù)快優(yōu)勢(shì)，是治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折安全有效的方法。

［1］ 黃長(zhǎng)明，胡喜春，王建雄，等.膝關(guān)節(jié)周圍多節(jié)骨折微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13（7）：107－109.

［2］ 葛 勇，張 馳.通過(guò)AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨［J］.實(shí)用骨科雜志，2008，14（6）：364－366.