肝外膽管手術(shù)后并發(fā)膽漏19例原因及防治分析

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院肝膽外科（咸陽(yáng)712000） 鄧 睿 賈蓬勃 王 華

膽漏是肝膽外科手術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如何對(duì)膽漏進(jìn)行診斷和處理，選擇最佳方案以縮短膽漏時(shí)間，促進(jìn)漏口早日愈合是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。我院于2000～2009年共行手術(shù)及非手術(shù)方法治療膽漏患者19例，現(xiàn)就膽漏發(fā)生的原因和防治措施分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 19例患者中男7例，女12例；年齡38～79歲，平均46.6歲。原發(fā)疾病：膽囊結(jié)石10例，膽總管結(jié)石6例，急性膽管炎2例，高位膽管癌1例。當(dāng)臨床懷疑有膽漏后，經(jīng)B超、核磁共振胰膽管成像（MRCP）、逆行胰膽管造影（ERCP）明確膽漏的位置。其中7例LC患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，滲出液較多，均留置腹腔引流管，術(shù)后3d引流管有少量膽汁流出，B超證實(shí)為膽囊床迷走膽管漏；膽總管探查后放置T管膽漏3例，拔T管后膽漏4例；膽囊切除術(shù)后經(jīng)ERCP證實(shí)為膽管損傷后膽漏3例，膽腸吻合口漏1例，膽總管癌切開(kāi)探查后膽漏1例。膽漏發(fā)現(xiàn)時(shí)間，術(shù)后3d以內(nèi)15例，術(shù)后2周拔除T管發(fā)現(xiàn)膽漏4例。治療分為3組，其中保守治療組8例，內(nèi)鏡治療組6例，再手術(shù)組4例。

2 治療方法 ①保守治療：B超證實(shí)無(wú)腹腔及肝下積液，無(wú)明顯發(fā)熱、黃疸及腹膜刺激征，腹腔引流膽汁100ml／d以下，一般情況良好者8例，采用腹腔引流加營(yíng)養(yǎng)支持治療；②內(nèi)鏡治療：對(duì)6例患者行乳頭括約肌切開(kāi)（EST）或（和）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）治療；③手術(shù)治療：對(duì)4例患者行膽管吻合、膽腸吻合、膽管引流術(shù)等各種術(shù)式治療，

結(jié) 果

保守治療8例患者中經(jīng)持續(xù)腹腔負(fù)壓引流加營(yíng)養(yǎng)支持治療2周治愈4例，3周治愈者3例，4周治愈者1例。內(nèi)鏡治療6例中，2例拔T管后膽漏患者經(jīng)EST＋ENBD治療2周治愈；1例拔T管后膽漏患者經(jīng)腹腔引流＋EST治療12d治愈；3例膽總管探查后放置T管膽漏經(jīng)腹腔引流＋EST＋ENBD 3周治愈。再手術(shù)4例中，發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷損傷2例，經(jīng)膽管對(duì)端吻合并放置支撐管引流后3個(gè)月治愈；膽腸吻合口漏1例，經(jīng)再次剖腹探查腹腔沖洗置管引流，營(yíng)養(yǎng)支持治療2周治愈；拔T管后竇道破裂再行手術(shù)1例，行再置T管和腹腔沖洗引流2月治愈。18例接受積極繼續(xù)治療患者中均無(wú)嚴(yán)重二重感染，均痊愈出院。1例膽總管癌切開(kāi)探查后膽漏患者自動(dòng)出院。

討 論

1 病因分析 任何肝膽手術(shù)均可能發(fā)生膽漏，高志清等認(rèn)為肝外膽道手術(shù)后膽漏的發(fā)生率為0.51%～2.4%［1］。分析本組病例引起膽漏的原因：（1）LC術(shù)后膽囊床迷走膽管漏7例，迷走膽管又稱為L(zhǎng)uschka膽管，可能系在發(fā)育過(guò)程中，膽囊窩處肝組織萎縮后遺留下來(lái)的肝內(nèi)膽管，它是直接連接膽囊和肝內(nèi)膽管的管道，其膽囊上的開(kāi)口常位于膽囊體中下部，肝內(nèi)常匯入肝右葉后段（Ⅵ段），管徑1～2mm。在施行膽囊切除術(shù)中，游離膽囊床時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)迷走膽管而將其切斷，殘端未加以處理，可引起膽漏、肝下感染、膿腫形成、出血等并發(fā)癥［2］。本組7例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)迷走膽管，膽囊切除后，膽囊床均用電刀電凝，術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥，可能是由于電凝后焦痂脫離，迷走膽管術(shù)后重新開(kāi)放所致。此也說(shuō)明膽囊床電凝并不能完全保證封閉迷走膽管，術(shù)中迷走膽管結(jié)扎是避免迷走膽管損傷最好的辦法。（2）膽總管探查后放置T管膽漏原因：①縫合T管時(shí)上下縫合過(guò)緊過(guò)密致管壁缺血壞死，②T管材料：以前使用的T管都是橡膠管，質(zhì)軟，管壁毛糙，對(duì)機(jī)體組織刺激性大，容易形成粘連，極少發(fā)生膽漏，Walz等［3］報(bào)道對(duì)179例患者使用橡膠T管，無(wú)一例發(fā)生膽漏。而現(xiàn)在使用的T管是刺激性小的高分子聚合材料或硅膠，質(zhì)略硬，與周圍組織或網(wǎng)膜不宜形成包裹或粘連。③管的安放：T管過(guò)粗，縫合時(shí)張力高，影響膽管血液供應(yīng)，致膽管壁缺血壞死；縫合稀疏，膽管壁間隙大，容易發(fā)生膽漏；管修剪不當(dāng)，與長(zhǎng)臂連接處的對(duì)側(cè)剪除三角形小窗，如果開(kāi)窗過(guò)大，縫合后周圍有間隙，易導(dǎo)致T管周圍漏。④殘余結(jié)石，Oddi括約肌狹窄，膽道取石或探查時(shí)損傷膽道，使膽道出口引流不暢，膽道內(nèi)壓增加，容易導(dǎo)致T管周圍漏。本組膽總管探查后放置T管膽漏3例，1例為縫合原因，1例因?yàn)門管修剪不當(dāng)致T管周圍滲漏，1例因膽管殘余結(jié)石致T管周圍滲漏。因此，我們認(rèn)為縫合膽總管應(yīng)黏膜對(duì)黏膜，切開(kāi)處的上、下端應(yīng)超越切開(kāi)處縫合1針，且保證T管粗細(xì)適中，修剪合適，術(shù)中膽道造影或膽道鏡作為常規(guī)是很有必要的，術(shù)后應(yīng)保持T管引流通暢。（3）拔T管后膽漏原因：①T管竇道因年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、罹患肝臟疾病、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等因素形成緩慢［4］，拔管時(shí)竇道形成不全出現(xiàn)膽漏；②術(shù)中膽總管壁縫合過(guò)緊，增加拔管阻力，增加損傷機(jī)會(huì)或誤縫T管，當(dāng)拔除時(shí)撕裂膽總管；③竇道形成不實(shí)，當(dāng)膽管內(nèi)存在殘余結(jié)石，膽管內(nèi)壓力增高時(shí)，撐破竇道壁出現(xiàn)膽漏。本組拔T管后膽漏4例，其中3例為竇道形成不完全以及拔T管時(shí)使用暴力所致，1例因誤縫T管，拔除時(shí)撕裂膽總管致竇道破裂。因此，我們認(rèn)為對(duì)于高齡、肥胖、肝硬化、低蛋白血癥、貧血或糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長(zhǎng)拔T管時(shí)間，至少在4周以上更安全，拔管時(shí)要小心輕柔，不可用力過(guò)猛。（4）膽腸吻合口漏：可能是全身因素，如年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、罹患肝臟疾病、糖尿病等，也可能是局部因素，如縫合線松脫、切割，患者惡性腫瘤全身情況差，局部炎癥、水腫，縫合針線針孔滲漏。本組1例膽腸吻合口漏系肥胖患者，腹腔感染嚴(yán)重，縫合時(shí)撕裂膽管所致。我們認(rèn)為細(xì)心地使用黏膜對(duì)黏膜吻合，用3－0或4－0可吸收線縫合可以防止膽漏。

2 膽漏的診斷 一般情況下膽漏的診斷是容易的，但是流量少的膽漏有時(shí)不容易被發(fā)現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，合并腹痛，由于膽汁漏出后被腹水稀釋，甚至沒(méi)有典型的腹膜炎出現(xiàn)，容易造成漏診。當(dāng)懷疑有膽漏時(shí)，引流管的觀察或者無(wú)引流管時(shí)行腹腔穿刺是有用的。明確膽漏診斷后，應(yīng)明確膽漏的來(lái)源以及膽道損傷的范圍，腹腔引流是否通暢，膽汁是否能流入腸道。在檢查上，無(wú)創(chuàng)的B超檢查應(yīng)屬首選，結(jié)合MRCP和（或）ERCP可明確膽漏的部位及范圍，常可為進(jìn)一步選擇處理方案提供可靠依據(jù)。

3 處理對(duì)策 膽漏的處理應(yīng)依據(jù)病情的不同選擇合理的治療方法，以縮短病程，促進(jìn)早日愈合。①膽漏后如果出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎或進(jìn)行性明顯黃疸加重表現(xiàn)，則一般要盡快再次手術(shù)，而且手術(shù)要越早越好。Sicklick等［5］報(bào)道對(duì)175例膽道損傷進(jìn)行手術(shù)治療，效果滿意。本組2例膽總管橫斷損傷，1例拔T管后竇道破裂，1例膽腸吻合口漏，均出現(xiàn)全腹膜炎，放置引流管后有膽汁引出，但仍有發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)，再次剖腹探查，行膽管吻合、再置T管和腹腔沖洗引流后癥狀很快改善，都痊愈出院，無(wú)明顯后遺癥出現(xiàn)。②拔T管后出現(xiàn)劇烈腹痛，有腹膜炎者，首先考慮膽漏應(yīng)立即用稍小于原T管直徑的引流管沿T管竇道重置引流管，越早越好，以免再次手術(shù)。如重置引流管困難或雖已重置引流管但引流不暢，體溫持續(xù)升高者，仍需中轉(zhuǎn)手術(shù)。對(duì)有條件醫(yī)院可考慮內(nèi)鏡治療，Parlak等［6］報(bào)道ERCP、EST、ENBD或膽道內(nèi)支架植入術(shù)治療74例膽道術(shù)后膽漏，療效滿意。我們對(duì)3例膽總管探查后放置T管膽漏及3例拔T管后膽漏患者施行十二指腸鏡檢查，明確膽漏部位，同時(shí)行EST減輕膽管內(nèi)壓力，使膽汁排泄通暢，對(duì)1例有膽管殘余結(jié)石病例施行內(nèi)鏡下取石，并行ENBD，應(yīng)用帶有多個(gè)側(cè)孔的引流管前端越過(guò)漏孔部位置入，減少膽汁從漏口流出，結(jié)果6例患者引流充分，癥狀改善明顯，都在3周內(nèi)治愈，療效滿意。③保守治療：保守治療適用于全身癥狀較局限，無(wú)明顯發(fā)熱、黃疸及腹膜刺激征，腹腔引流通暢，引流膽汁200ml／d以下，引流量逐漸減少，T管造影下端通暢，B超檢查肝下積液不多的患者。在保守治療過(guò)程中，如果膽汁引流量漸多，病情呈加重趨勢(shì)，需及時(shí)再手術(shù)或選擇內(nèi)鏡下治療。我們對(duì)7例LC術(shù)后膽漏及1例拔T管后膽漏患者，經(jīng)持續(xù)腹腔引流，營(yíng)養(yǎng)支持治療，經(jīng)4～7d的引流后膽漏量逐漸減少，分別于2～4周愈合。

4 預(yù) 防 膽漏盡管不可避免，但可以通過(guò)一系列預(yù)防措施減少其發(fā)生率［7，8］：①及時(shí)診斷、正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)盡量選擇簡(jiǎn)單實(shí)效的手術(shù)方式。②加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抗感染，及時(shí)處理營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及糖尿病等合并癥。③清醒認(rèn)識(shí)膽道的局部解剖，要注意膽道的異常解剖和迷走膽管，術(shù)中迷走膽管結(jié)扎是避免迷走膽管損傷的最好辦法。④分離膽囊管最好用頭端較鈍的直角鉗解剖，避免損傷膽總管；LC時(shí)掌握好電凝鉤的方向和力度，分離膽囊三角應(yīng)盡量避免使用電凝電切，根據(jù)術(shù)中膽囊病變情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，切忌盲目追求鏡下切除膽囊。⑤探查膽總管避免解剖過(guò)度損傷膽管的滋養(yǎng)血管，膽總管切口不能縫合過(guò)緊過(guò)密。T管口徑應(yīng)小于膽總管內(nèi)徑，并合理修剪短臂；T管縫合固定后，必須檢查其松緊度及有無(wú)滲漏；T管行程短而直，可用大網(wǎng)膜包裹以利竇道形成。⑥膽腸吻合口應(yīng)保持良好的血運(yùn)和正確的黏膜對(duì)合，要無(wú)張力、大小合適，必要時(shí)予以放置支撐。⑦膽道手術(shù)后要妥善放置引流管，特別是炎癥嚴(yán)重，術(shù)程不十分理想的病例，這雖不能防止膽漏的發(fā)生，但可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏，并早期有效地引流，使部分患者可免于再次手術(shù)的痛苦。

［1］ 高志清，付由池，劉正才.醫(yī)源性膽管損傷嚴(yán)重后果［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12（12）：793－794.

［2］ 夏穗生.漫談Luschka膽管處理和 Mirizzi綜合征的診治［J］.中華肝膽外科雜志，2005，3（11）：148－149.

［3］ Walz M，Eigler FW.Biliar peritonitis following bile duct revision with T－drainage implantation problems of choosing the rightmaterial［J］.Chirurg，1990，61（5）：409－410.

［4］ 李可為，施維錦.拔T管后膽漏、腹膜炎［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（7）：424－425.

［5］ Sicklick JK，Camp MS，L illemoe KD，et al.Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy perioperative results in 200patients［J］.Ann Surg，2005，241（5）：786－792.

［6］ Parlak E，Cicek B，D isibeyaz S，et al.Treatment of biliary leakages after cholecystectomy and importance of stricture development in the main bile duct injury［J］.Turk J Gastroenterol，2005，16（1）：21－28.

［7］ 尤東明，樊明月.膽道手術(shù)后膽漏26例臨床分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（10）：73－74.

［8］ 黃 權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療［J］.肝膽外科雜志，2005，13（5）：381－383.