腹腔鏡診治膽囊管結石86例體會

陜西省安康市人民醫院普外科（安康725000） 李俊彥 蔣 宏

腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除術的首選方法，隨著該手術在臨床的廣泛開展，手術指征逐漸放寬，術中膽囊管結石的發現率迅速上升，如術中漏診膽囊管結石或處理不當，術后易出現并發癥，導致再手術率升高。我院于1994年3月至2010年3月施行腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic，LC）診治86例膽囊管結石，由于術中正確判斷膽囊管結石妥并善處理，獲得良好療效，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組86例，其中男40例，女46例。年齡22～76歲，平均49歲，病程2d至28年。30例術前經B超或CT檢查診斷為膽囊管結石，56例術中探查發現膽囊管結石。單純性膽囊管結石17例，膽囊管與膽囊共存結石69例。并發急性膽囊炎46例，慢性膽囊炎40例。

2 手術方法 所有病例均采用靜脈復合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，采用三孔或四法。對于高張力膽囊先行穿刺減壓，鈍銳性結合分離膽囊與周圍組織粘連，顯露解剖Calot三角，完整解剖出膽囊管后根據術前影像學檢查、術中膽囊管有無膨大增粗、膽囊張力情況及鉗夾膽囊管時的感覺判斷膽囊管有無結石。根據術中具體情況選擇不同的手術方法：①使用分離鉗由膽囊管、膽總管匯合部向膽囊側擠捏結石使之松動進入膽囊內；②若結石嵌頓擠捏失敗則直接切開結石嵌頓處膽囊管取出結石置入預先留置的標本袋內；③取盡結石后直接應用圈套器或打結關閉膽囊管殘端，若膽囊管殘端偏短則需絲線腔內縫合關閉膽囊管；④若Calot三角呈“冰凍樣”或“胼胝樣”粘連，經精細解剖仍不能清晰辨認時，應果斷中轉開腹，避免強行解剖下的膽管損傷。切除膽囊后可根據術中情況放置腹腔引流管［1］。

結 果

所有病例均術中證實膽囊管結石，其中56例術前未發現，經術中探查發現膽囊管結石。腹腔鏡下順利完成手術83例，平均手術時間50min，中轉開腹3例。術后隨訪3～4年均未發現膽總管結石和膽管狹窄。

討 論

膽囊管結石是膽囊結石的特殊情況，既有別于膽管結石，又不同于單純性膽囊結石，膽囊管結石行LC較為困難，若處理不當，容易發生并發癥。因此對于膽囊管結石的病例，要充分估計到處理的難度。由于膽囊管短而細，其內有一連續的5～12個半月形黏膜皺襞，亦稱螺旋襞，可以阻擋膽囊結石通過進入膽總管，所以細小結石易于嵌頓膽囊管處［2］。且膽囊管變異發生率為10%～20%，了解這些變異，對LC中膽囊管結石處理，避免或減少膽管損傷具有重要意義。

術前常規做B超、肝功能檢查，詢問有無黃疸史，必要時行MRCP或ERCP檢查，以確定膽囊管原發性結石及排除膽總管結石所致的梗阻性黃疸。本組30例經B超檢查證實為膽囊管結石嵌頓，56例為術中探查發現。術前應認真閱讀B超對膽囊大小和膽總管有無擴張的描述，術中根據膽囊是否腫大和Calot三角炎癥情況及膽總管是否擴張以進一步判斷膽囊管的粗細。

由于術前不能完全了解膽囊管有無結石或嵌頓，膽囊管結石B超確診率僅為29%［3］，在萎縮性膽囊炎及膽囊管小結石時更難發現，因此，術中須仔細探查。所以術中對膽囊管的探查甚為重要。我們認為下列情況應高度懷疑膽囊管結石：①膽囊張力高，減壓時膽汁呈白色；②膽囊管局部膨大或增粗；③用分離鉗輕夾時有硬質感。本組56例均用上述方法發現膽囊管結石。取盡膽囊管結石后，殘端有黃色膽汁流出。此類結石的處理方法我們采用推擠法，成功率高且簡便實用。具體方法：①把結石推擠入膽囊內；②對結石無法擠動而分離膽囊管后結石遠端膽囊管尚余一定長度者，則在近膽總管端以打結器打一活結結扎膽囊管，防止膽囊結石進入膽總管。完整解剖出膽囊后，先靠近啥氏袋夾閉膽囊管，然后橫行離斷膽囊管，用分離鉗輕柔地推擠膽囊管，由匯合部向膽囊頸部，反復數次。取盡結石后打上活結，若不能確定膽囊管內結石是否完全取出，可適當放松活結，繼續推擠膽囊管，直至見到膽汁流出 。若膽囊管殘端膽汁流出通暢、自然；膽汁清亮、無渣，則說明結石已經取盡。③對結石無法擠動而膽囊管較短者，可直接在結石上方上一鈦夾，橫行剪開膽囊管壁約1cm取出結石，直至見到膽汁流出后再沖洗膽囊管。取出結石后膽囊管仍無上鈦夾空間者，可用絲線縫合膽囊管。對膽囊管頸部結石嵌頓、合并急性膽囊炎或萎縮膽囊等特殊類型膽囊的手術則要慎重，其膽囊管結石的處理可借用上述方法，但手術的關鍵主要在于膽囊管的分離和辨認，特別是對較大結石的嵌頓則更要注意。但我們認為仍應強調任何手術都應遵循安全第一的原則，不可盲目追求低中轉開腹率，對于膽囊三角解剖不清或手術野暴露困難的病例，要果斷地中轉手術，本組3例中轉開腹。

我們認為膽囊管結石作為膽囊結石的一種特殊形式，在LC術中只要注意“三管一壺腹”關系、仔細解剖，采用合理的方法可以避免膽管損傷、出血等嚴重并發癥，LC仍是一種創傷小、痛苦少、安全有效的手術方法。

［1］ 李 琦，劉延生，劉 偉.腹腔鏡診治膽囊管結石42例［J］.陜西醫學雜志，2009，38（7）：853－854.

［2］ 裘法祖.腹部外科臨床解剖學［M］.濟南：山東科學，技術出版社，2001：183－185.

［3］ 李朝暉，楊昌平，郭海鷹 ，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石和處理［J］.華北國防醫藥，2007，19（2）：37－38.