肺癌32例胸內淋巴管引流和淋巴轉移影像學檢查分析

寧夏回族自治區中衛市人民醫院放射科（中衛755000） 趙洪祥

資料與方法

1 臨床資料 選擇1998年4月至2010年6月我院肺癌患者32例，其中男26例，女6例。年齡30～82歲。手術后病檢確診20例，穿刺活檢確診6例，支氣管鏡活檢確診6例。32例均有完整的臨床和影像學資料。有3年以上吸煙史24例，3年以上粉塵接觸史6例，單純支氣管哮喘、支氣管慢性炎癥史2例。所有患者均表現有程度不同的咳嗽，咯痰和反復感染病史。手術切除5年生存率11例，其中2例早期手術切除后未發現轉移。

2 檢查方法 32例肺癌患者均有平片檢查，28例為普通X線片，4例普通X線片加DR片 ；32例病歷中均有本院GE雙排螺旋CT檢查，平掃和增強掃描層厚、層距5mm。

結 果

1 診斷結果 本組32例中18例診斷為周圍性型癌，l4例診斷為中心型肺癌；周圍型肺癌單純性腫塊3例，6例腫塊伴有胸膜增厚和胸水、伴有肺間質串珠樣改變、伴有支氣管壁增厚、伴有縱膈淋巴結腫大融合，8例腫塊伴有支氣管增厚、縱膈淋巴結腫大；4例腫塊伴有支氣管壁增厚、不能確定縱膈淋巴結腫大；14例中心型肺癌，腫塊均有肺門支氣管血管束增粗、伴有支氣管壁增厚、縱膈淋巴結腫大。可見肺癌轉移途徑肺內小葉間隔肺間質、支氣管血管束肺間質、氣管支氣管壁、縱膈淋巴結、胸膜浸潤。

2 影像學表現

2.1 胸內的淋巴轉移途徑：見圖1～4。肺門、縱隔淋巴結腫大是最常見的表現：癌性物質滲透淋巴管進入肺間質，刺激肺間質增生，造成支氣管血管束、小葉間隔間質不同程度的增厚；淋巴管受浸，支氣管血管束增粗并有結節影，小葉間隔增厚并有細小結節影，小葉中心小結節影，以上病變多為混合存在。

2.2 癌性淋巴管炎表現：一條或數條較明顯的條狀陰影，沿淋巴管分布的癌結節兩肺分布不均勻、不對稱。

2.3 縱隔轉移表現：縱隔內單發或多發的圓形或類圓形軟組織陰影，直徑常大于2cm。當可融合成團，增強掃描無明確的邊界（轉移的淋巴結由于瘤組織侵犯淋巴結的被膜而且相互融合成團塊）。有三種情況可以肯定為轉移：①多個淋巴結腫大；②并有明顯的淋巴結融合；③單個淋巴結直徑大于4cm。增強掃描后轉移的淋巴結有輕度強化、均勻、不均勻強化或者環狀強化并有明顯的融合。

2.4 胸膜轉移：主要病理變化為胸膜散在多發的轉移結節，多有胸腔積液，積液量多可掩蓋轉移性病灶。CT表現：有的病例可見大量胸腔積液，無明顯結節性病灶。部分病例可見散在的胸膜結節或者是不規則結節狀增厚（見圖4）。增強掃描，結節明顯強化。

2.5 支氣管浸潤：正常的支氣管壁為“線”樣影，易觀察的部位為氣管的右后壁；右上葉支氣管后壁；右中間支氣管的后內側壁；左上葉支氣管近端開口處后壁。支氣管壁浸潤，是由于癌性物質滲透支氣管壁上的淋巴管，刺激支氣管壁間質增生，支氣管壁不同程度的增厚、狹窄、包埋，可表現為：“線”樣增粗、不均或串珠樣增粗，壁內淋巴管癌癌性浸潤、壁外淋巴管癌性浸潤可引起癌性支氣管狹窄、包埋的表現（見圖5～6）。

氣管、支氣管壁增厚部位常表現為氣管右后壁增厚，右上葉支氣管后壁增厚（見圖2）、右上葉支氣管狹窄、或鼠尾狀狹窄，右中間支氣管狹窄；由于氣管、支氣管壁增厚常伴淋巴結腫大，共同浸潤、包埋支氣管壁和阻塞支氣管腔。

討 論

1 轉移途徑

1.1 胸膜和肺的淋巴引流途徑：胸膜的淋巴管在胸膜形成網［1］，順著小葉間隔進入肺，和小葉間隔的淋巴管匯合伴隨肺靜脈走向肺門和縱隔；另一組淋巴管是外圍肺的淋巴管，伴隨支氣管、肺動脈走向肺門和縱隔；兩組淋巴管之間有許多交通支。以上各組淋巴管最后引流到胸導管注入左靜脈角（左靜脈角是左頸內靜脈與左鎖骨下靜脈的夾角），回流到上腔靜脈。右淋巴導管引流右頸干、右鎖骨下、右支氣管縱隔干，注入右靜脈角。

1.2 胸內淋巴結：壁側組位于壁層胸膜內、臟層胸膜外，兩層胸膜之間；臟側組位于肺、肺門和縱膈內。肺內的淋巴由肺淋巴結、支氣管淋巴結、主支氣管淋巴結、氣管旁淋巴結［2］、依次分布引流到肺門和縱隔。

1.3 胸膜轉移途徑：縱隔淋巴結受浸，淋巴管阻塞淋巴液逆流到肺外圍引起癌性淋巴結炎和淋巴結腫大；肺動脈受浸，有肺動脈到淋巴管而后到肺外圍癌細胞直接入浸胸膜；胸壁受浸，首先侵犯胸膜外脂肪層，胸壁最內側的胸膜線顯示不清，CT表現為胸膜增厚和胸膜下結節。

1.4 肺癌原發灶胸內轉移途徑：一方面原發灶回流肺轉移：肺癌原發灶浸潤肺間質淋巴管、浸潤支氣管血管束淋巴管，引起縱膈淋巴結腫大；另一方面腫瘤細胞經淋巴管、腔靜脈回流到右心、到肺動脈并浸潤和穿破血管壁，進行支氣管血管束間質浸潤、小葉間隔間質浸潤、胸膜下間質浸潤和肺泡生長，形成原發灶回流肺轉移途徑。淋巴道直接受浸，形成癌性淋巴管炎。CT表現：癌細胞在淋巴道內增殖，形成多發的小結節影；肺間質浸潤：癌性物質滲透受浸的淋巴道引起支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下間質增生；胸膜下間質內形成多發小結節。

2 淋巴結大小及良惡性的區別 氣管旁和主支氣管旁淋巴結正常小于10mm，大于15mm，考慮為病理性，11～14mm屬于不能定性。依據部位，氣管右側、主支氣管（主動脈窗）、隆突下組部位以15mm為域值，其它部位以10mm為域值。

3 癌性淋巴結 縱膈癌性淋巴結常大于2cm，當有多個淋巴結腫大、多個淋巴結融合、單個淋巴結大于4cm肯定為癌性轉移。

腫大的淋巴結增強后有輕度強化、均勻、不均勻強化或者環狀強化；癌性的淋巴結，由于瘤組織侵犯淋巴結的被膜而且相互融合成團塊可融合成團，增強掃描無明確的邊界。癌性淋巴結腫大、融合，常和已經鈣化淋巴結共存。

4 鑒別診斷

4.1 癌性淋巴管炎表現明顯的條狀陰影，沿淋巴管分布的癌結節。結核性淋巴管炎表現為一條或數條模糊的條帶狀陰影。

4.2 結核病淋巴結有明顯的鈣化。干酪樣物質較稠時，蛋殼樣鈣化，完全鈣化為濃密的鈣化結節；干酪樣物質較稀時，淋巴結針尖樣鈣化，完全鈣化為斑點狀聚集的鈣化結節。結核病的淋巴結，縱膈內可為多個結節影；淋巴結融合，平掃可有相對清楚的邊界，增強掃描有比較清粗楚的邊界；結核性淋巴結強化大多為環狀強化。結節病的肺間質性結節為不規則結節，癌性肺間質性結節多為光滑的小圓形結節；結節病淋巴結腫大可融合成塊，但結節病的肺纖維性病變和肺門結構變形是肺淋巴管癌性病變所沒有的，用來區別癌性淋巴結融合。結節病淋巴結的強化表現多不明顯，增強掃描有相對較清楚的邊界。結節病淋巴結腫大鈣化有時為蛋殼樣鈣化。

（本文圖片見封3）

［1］ 相樹令.系統解剖學［M］.第6版.北京：人民衛生出版，2004：272－284.

［2］ 李國珍.臨床CT診斷學［M］.北京：中國科學技術出版社，1994：262－368.

［3］ 吳恩惠.醫學影像診斷學［M］.北京：人民衛生出版，2001：484－542.

［4］ 周康榮.胸部頸面部CT診斷學［M］.上海：上海醫科大學出版社，1996：148－152.

［5］ 楊光華.病理學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2002：88－89.