低血糖誤診為腦器質精神障礙1例

馬海萍

(上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 上海 200122)

1 病歷摘要

患者男，86歲，因口干、多飲、多尿16年，視物模糊1月余，加重1周收住本中心。初步診斷為2型糖尿病、糖尿病雙眼視網膜病變。入院后給予胰島素注射及拜糖平口服控制血糖，患者血糖穩定，無特殊不適。入院第2周，患者睡眠時突然大吵大鬧、胡言亂語，繼而自行躺在地上手舞足蹈，無法正常溝通。體格檢查不配合，呼吸平穩，心率90次/min、律齊，血壓150/68 mmHg，病理體征未引出。即給予地西泮10 mg肌肉注射，約束帶床上約束后四肢，半小時后患者進入睡眠狀態。請心理醫師會診，考慮為腦梗塞、血管性癡呆引起的精神癥狀。治療上予以利培酮1/2粒夜間口服，同時繼續給予胰島素注射及拜糖平口服降糖、降壓，營養神經，改善微循環等治療。一周后凌晨患者再次在睡眠中出現精神異常，胡言亂語、手腳亂蹬，無法與之正常溝通，繼續給予地西泮10 mg肌肉注射，半小時后患者逐漸平靜入睡。主任醫生查房建議赴精神衛生中心排除其他顱腦疾病。頭顱CT顯示左側丘腦腔隙性梗塞，兩側半卵圓區中心腔隙灶，腦萎縮。給予勞拉西泮及喹硫平夜間口服改善精神癥狀，血塞通及吡拉西坦靜滴。兩天后患者出現嗜睡，呼之不應，出汗多，即時血糖為1.8 mmol/L，立即用50%葡萄糖75 ml靜脈推注，10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，5 min后患者逐漸清醒。后經調整胰島素劑量，患者血糖恢復到正常水平，無精神癥狀復發。

2 討論

低血糖癥是血漿葡萄糖濃度低于正常時，腦組織能量缺乏及機體代償性調節反應所致的癥狀群，正常人血糖是3.3～7.8 mmol/L，當血糖低于正常時，交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增多，出現心慌、出汗、饑餓、蒼白等不適，嚴重者可出現中樞神經抑制癥狀，如意識不清、昏迷、抽搐等。低血糖分為兩種類型[1]：一類是腎上腺素能癥狀包括出汗，神經質，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經活動增強和腎上腺素釋放增多；另一類是中樞神經系統的表現包括意識混亂，行為異常，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。臨床上有時患者可無明顯的交感神經興奮癥狀而只表現為腦功能障礙，甚至精神行為異常、癲癇樣發作、昏迷等為首發癥狀，其臨床表現與腦血管病非常相似，易被誤診。蔡成雄[2]對16例酷似腦梗死的低血糖癥患者進行回顧性分析，所有患者均以“急性腦梗死”收入院。萬淑英[3]對24例低血糖性腦損害住院患者報道顯示，首次接診誤診腦梗死13例，昏迷原因待查7例，癲癇2例，誤診時間為30 min至3 年。低血糖一旦誤診，持續時間過長患者常不能完全恢復而遺留嚴重的后遺癥。低血糖昏迷持續6 h以上，致腦組織損壞可能是不可逆的，如果搶救不及時，將導致嚴重后果[4]。

對長期使用胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，如在空腹情況下出現精神異常、驚厥、行為異常、意識障礙或昏迷者，應考慮到低血糖癥的可能，及時檢查血糖。我院為老年護理院，老年人身體各組織、器官隨增齡逐漸老化，功能逐漸減退，低血糖反應是老年糖尿病患者的常見并發癥，其與肝腎功能減退使藥物的代謝和清除發生改變有關。老年患者發生低血糖的主要原因為藥物使用不當、進餐延遲、進食減少、過度飲食控制、運動量過大等，發生時間多為夜間、凌晨或空腹狀態，護士應充分認識糖尿病并發低血糖的嚴重性和危害性，積極做好預防工作，努力避免或減少低血糖的發生。在臨床護理過程中，應針對老年糖尿病發生的環節，加強健康教育，給予患者精心、綜合的護理干預措施，合理安排飲食，指導患者進行適量的的有氧運動，正確應用降糖藥物，密切觀察病情變化及監測血糖變化，發現異常及時匯報醫生，減少或避免低血糖的發生。

[1] 俞茂華. 實用內科學[M]. 9版.北京:人民衛生出版社,1993: 866-867.

[2] 蔡成雄, 張鶯. 酷似腦卒中的低血糖癥的護理[J].中國中醫藥現代遠程教育, 2010, 8(13): 113.

[3] 萬淑英, 李世學, 張芳.低血糖腦損害24例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志, 2009, 12(12): 19-21.

[4] Heckmann JG, Stadter M, Dütsch M, et al. Hospitalization of nonstroke patients in a Stroke Unit[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2004, 129(14): 73l-735.