中西醫結合治療肝硬化腹水30例臨床觀察

黃曉燕 李貴華

（江西省上饒市第三人民醫院 上饒334000）

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，是肝臟纖維化發展的最后階段，它以門靜脈高壓和肝功能不全而誘發的一系列并發癥為特征，其中腹水是肝硬化中最常見、最早發生的并發癥之一。肝硬化腹水的出現是肝病發展到晚期的一個重要標志，是晚期肝病患者住院治療目的之一。西方醫學主要采用利尿保肝等治療手段，但是效果不佳且反復，臨床治療較為棘手。中醫學對于慢性肝硬化腹水發病機理有獨特見解，并且取得了較好的治療效果。我院2010年9月～2012年3月以中醫藥辨證為主治療30例肝硬化腹水患者，取得滿意療效。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共53例，均為2010年9月～2012年3月我院收治的患者，所有病例經B超或CT綜合臨床癥狀、體征及實驗室檢查確診為肝硬化失代償期患者。隨機分為兩組：治療組30例，男性18例，女性12例；年齡40～68歲；病程3個月～4年；有明確乙肝病史者18例；小量腹水者5例，中量腹水者16例，大量腹水者9例。對照組23例，男性18例，女性5例；年齡39～70歲；病程4個月～5年；有明確乙肝病史者15例；小量腹水者4例，中量腹水者12例，大量腹水者7例。

1.2 診斷依據 本資料病例西醫診斷參照《臨床診療指南——消化系統疾病分冊》[1]中肝硬化腹水及《實用內科學（第13版）》[2]中肝硬化的有關標準擬定。其主要依據為：（1）具有腹水、乏力、食欲減退、黃疸等表現；（2）體格檢查：可查出蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、移動性濁音陽性等；（3）理化檢查提示肝功能減退，血常規白細胞、紅細胞、血小板減少；（4）B超或CT提示肝硬化腹水。以上4項中具備前1項及后3項中2項并能排除肝癌者。

1.3 納入標準 （1）符合肝硬化失代償診斷標準并伴腹水者；（2）年齡18～70歲；（3）無心臟、腎臟、糖尿病及其他嚴重疾病者。

1.4 排除標準 （1）年齡＜18歲，或＞70歲者；（2）心源性、腎源性腹水及其他非肝硬化失代償原因所致腹水者；（3）伴上消化道大出血者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 選用復方氨基酸注射液250 mL靜注、5%葡萄糖250 mL加還原型谷胱甘肽1.2 g靜脈滴注，每天一次，合理應用利尿劑（安體舒通、雙氫克尿塞或呋塞米），必要時放腹水，白蛋白＜28 g/L者可輸注白蛋白，出現并發癥時給予相應對癥治療，共3個月。

1.5.2 治療組 除應用上述治療外，再按《上海市中醫病癥診療常規》[3]中肝硬化腹水進行中醫藥辨證治療：（1）瘀血內阻型：主要表現為腹大堅滿，形瘦，面暗，手魚際赤紅，兩脅刺、脹痛，食欲差，舌質紅絳，或有瘀斑，脈沉弦。治當軟堅化瘀利水。方藥：鱉甲、穿山甲各10 g（研粉沖服），桃仁、紅花、五靈脂各10 g，丹參、白花蛇舌草、龍膽草各30 g，豬苓、茯苓、大腹皮、冬瓜皮各20 g，三七粉2 g（沖服），甘草6 g。（2）脾虛氣滯型：主要表現為腹大脹滿，面黃肢軟，小便短少，神疲納呆，舌淡苔白或膩，脈弦細。治當健脾行氣利水。方藥：黨參、黃芪各30 g，白術15 g，砂仁（后下）、甘草各6 g，陳皮9 g，豬苓、茯苓、澤瀉15 g，大腹皮、車前子（包）各20 g，大棗5枚。（3）肝腎陰虛型：主要表現為腹大脹滿，頭暈耳鳴，雙目干澀，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅瘦少津，脈弦細數。治當滋補肝腎。方藥：北沙參、生地、麥冬、枸杞各15 g，當歸、川芎各9 g，豬苓、茯苓、大腹皮、冬瓜皮各20 g，甘草6 g，大棗5枚。以上每日1劑，水煎服，4周為1個療程，共服3個療程。所有患者均在治療前及治療后第1、2、3個月進行血常規和肝功能檢查。

2 療效觀察

2.1 療效標準 參照文獻[2,4]相關論述，采用以下標準判斷療效：（1）顯效：腹水、黃疸完全消退，主要癥狀（納差、乏力、脅痛、腹脹、尿少等）消失，肝脾明顯回縮變軟，肝功能（TB、ALT、AST、A/G）恢復正常，停藥半年以上未復發者；（2）有效：腹水、黃疸消退，主要癥狀消失，肝脾穩定不變，肝功明顯改善者（TB、ALT、AST、A/G好轉2/3以上）；（3）好轉：腹水、黃疸明顯消退，癥狀有所消失，肝功有所改善（TB、ALT、AST、A/G好轉1/3以上）；（4）無效：治療3個月后癥狀、體征、肝功改善不顯或進一步惡化死亡者。

2.2 治療結果 治療組30例，顯效9例，有效17例，好轉2例，無效2例，總有效率93.33%；對照組23例，顯效1例，有效9例，好轉6例，無效7例，總有效率69.56%；兩組療效經SAS統計軟件進行數據統計處理，療效有顯著性差異，治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。

3 討論

肝硬化是指各種原因所致的肝臟組織炎癥、壞死后發生的肝臟纖維化和殘存肝細胞結節性再生，處于代償期患者可有食欲不振、腹脹、惡心、腹瀉、輕度肝脾腫大、蜘蛛痣等表現，而晚期（失代償期）患者可出現面色黝黑、腹水、出血傾向、黃疸等一系列表現。現代醫學認為腹水的出現是肝臟功能受損害到一定程度的重要標志，肝功能越差，腹水越難消退。因此，腹水的治療重在糾正和恢復肝臟的功能，才能從根本上消除腹水。當腹水量較大時，常影響患者的生活質量，患者有行動不便、腹脹感，甚至可影響患者的心肺功能。對于腹水的基本治療措施主要包括以下幾方面：臥床休息，限制鈉攝入過多，攝入水的平衡，適當運用利尿劑，必要時輸入白蛋白，抽取腹水等[4]。

肝硬化腹水的出現是肝病發展到晚期的一個重要標志，是晚期肝病患者住院治療目的之一。肝硬化腹水在中醫學上屬于“鼓脹、水蠱及蠱脹”等范疇，本病變復雜，治療困難，纏綿難愈，是中醫四大難證之一。中醫認為本病其成因主要為情志失調、酒食不節、蟲積水毒等。情志抑郁，氣機失于調暢，肝氣郁結；酒食不節，損傷脾胃；蟲毒感染后未及時診治，日久傷及肝脾，致脈絡瘀塞，氣機失暢；如氣郁與痰瘀凝結，久則壅滯更甚。而肝脾內傷又致疏瀉失常，肝氣郁滯橫逆犯脾，久之血行不暢，絡脈瘀阻，日久及腎，致肝、脾、腎三臟俱損，氣血水瘀阻于腹內，而致鼓脹。在臨床常見血瘀絡阻、脾虛氣滯、肝腎陰虛、水濕內停等證候。治療上多以健脾利濕、軟堅化瘀、逐水為主。方中采用黃芪、黨參、茯苓、白術等益氣健脾化濕，生氣血，調氣機，改善其消化道癥狀，增強食欲，以提高血漿白蛋白，增強機體免疫力，有助于腹水的消散及全身機能的提高；丹參、三七、當歸、川芎等活血祛瘀，軟縮肝脾，改善肝內循環，恢復肝功能，抑制纖維化，調節免疫功能；鱉甲、穿山甲軟堅散結，能抑制纖維組織增生，降低門靜脈壓；豬苓、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉等利水滲濕，達到消除腹水的目的。

本資料兩組患者均采用相同西醫治療措施，治療組加用中醫辨證論治療法，兩組總有效率有顯著差異（P＜0.05），提示中西醫結合組療效高于單純使用西藥的對照組，說明采用中西醫結合治療措施在一定程度上提高了對肝硬化腹水的療效，值得推廣使用。

[1]中華醫學會.臨床診療指南——消化系統疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2005.87-88

[2]陳灝珠,林為果.實用內科學[M].第13版.北京:人民衛生出版社, 2009.2 073-2 085

[3]丁一鄂,于素霞,馬忠杰,等.上海市中醫病癥診療常規[M].上海:上海中醫藥大學出版社,1998.93-94

[4]周永興,陳勇.現代肝硬化診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社, 2000.219-221