跡近錯(cuò)誤管理在手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用

跡近錯(cuò)誤又稱為臨界差錯(cuò)或接近失誤，是指病人在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理等）出現(xiàn)錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤在對(duì)病人實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，病人最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1 關(guān)注跡近錯(cuò)誤及其意義

跡近錯(cuò)誤由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正而未實(shí)施，亦無任何后果，常被各級(jí)護(hù)理人員忽視。但跡近錯(cuò)誤在手術(shù)室的日常工作中發(fā)生頻率高，如清點(diǎn)過程中數(shù)目不符經(jīng)再次查找；無菌物品使用前發(fā)現(xiàn)超過有效期重新更換；特殊手術(shù)前器械準(zhǔn)備不充分術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充；輸血前發(fā)現(xiàn)血型報(bào)告單與住院號(hào)不符；術(shù)中物品準(zhǔn)備不充分多次出入手術(shù)間補(bǔ)充等。每名護(hù)士在職業(yè)生涯中很難做到絲毫沒有疏忽[1－3]，錯(cuò)誤原因往往被認(rèn)為是護(hù)理人員低年資、經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不強(qiáng)、個(gè)體業(yè)務(wù)素質(zhì)差、工作量大、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不夠等，但大多數(shù)能找出系統(tǒng)或流程管理方面的不足。故應(yīng)倡導(dǎo)關(guān)注跡近錯(cuò)誤，重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)，分享缺陷經(jīng)驗(yàn)，才能不斷提高護(hù)理質(zhì)量，使手術(shù)室的各項(xiàng)工作有章可循，依托在一個(gè)完整的質(zhì)量管理體系中，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，從根本上預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生。

2 跡近錯(cuò)誤的管理方法

2.1 應(yīng)用SHEL模式防范跡近錯(cuò)誤 20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故委員會(huì)提出SHEL模式：S（soft）為軟件部分，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力；H（hard）為硬件部分，工作的場(chǎng)所；E（environment）為臨床環(huán)境；L（litigant）為當(dāng)事人及他人。根據(jù)SHEL模式對(duì)差錯(cuò)原因逐個(gè)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，除與當(dāng)事人業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力有關(guān)（占100%），還與臨床環(huán)境（占40%）、當(dāng)事人及他人（占80.6%）、工作場(chǎng)所（占50.6%）等有密切關(guān)系。除S外的3種因素可以通過改進(jìn)管理方式、優(yōu)化流程、加強(qiáng)科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)管理體系的缺陷并加以改進(jìn)有利于減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，處理的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清系統(tǒng)出現(xiàn)什么問題以及為何出現(xiàn)這個(gè)問題。

2.2 擯棄“懲罰性”文化，自愿報(bào)告錯(cuò)誤 調(diào)查表明，只有51.5%的護(hù)士希望同行和63.95%的護(hù)士希望護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)立即指出不規(guī)范的環(huán)節(jié)，并要求改正，但不要向其他同行或更上一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)公開，而能主動(dòng)將自己的錯(cuò)誤在科室公開，與同行分享教訓(xùn)者僅占30.04%[4]。故應(yīng)擯棄“懲罰性”文化，營(yíng)造寬松和諧的科室氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)工作中發(fā)生的各種跡近錯(cuò)誤，對(duì)有價(jià)值的信息予以鼓勵(lì)及一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境，鼓勵(lì)人們報(bào)告差錯(cuò)事故并對(duì)事件的原因進(jìn)行分析，從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)是防范同樣錯(cuò)誤再次發(fā)生的最好方法[5]。該方法具有獲得的事件更多、事件涉及的范圍更廣、引起發(fā)生的原因更多樣化等特點(diǎn)。護(hù)理人員可更全面地掌握病人的安全，并進(jìn)行分析和改進(jìn)。威脅病人安全事件的發(fā)生往往是系統(tǒng)中多個(gè)環(huán)節(jié)存在問題所致，建立一個(gè)非懲罰性自動(dòng)報(bào)告差錯(cuò)等事件的系統(tǒng)以及以此為基礎(chǔ)的護(hù)理安全管理模式是非常必要的。

2.3 建立檔案 建立跡近錯(cuò)誤登記本，由本人及時(shí)登記錯(cuò)誤發(fā)生的經(jīng)過、原因。護(hù)理工作中，任何一個(gè)人，即使是最謹(jǐn)慎的醫(yī)務(wù)人員也會(huì)出錯(cuò)，即使不讓所出錯(cuò)的人從事醫(yī)療活動(dòng)，也不能防止以后不再發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)。科室建立護(hù)理跡近錯(cuò)誤檔案，詳細(xì)記錄護(hù)理工作中所存在的普遍性問題、不足之處和安全隱患，包括對(duì)高危時(shí)段、高危病人的提醒告誡，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。登記報(bào)告由護(hù)士長(zhǎng)或指定專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真做好登記報(bào)告工作。因?yàn)楣芾碚咧挥蝎@得足夠的安全事件和信息，才能針對(duì)性地改進(jìn)系統(tǒng)。國(guó)外很多醫(yī)院建立了異常事件報(bào)告系統(tǒng)或病人不安全事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告所發(fā)生或觀察到的異常事件，管理者對(duì)這些事件進(jìn)行分析并反饋[6]。

2.4 及時(shí)通報(bào)學(xué)習(xí)，注重系統(tǒng)環(huán)境 正如Reason的奶酪理論所訴，人的錯(cuò)誤在整個(gè)系統(tǒng)中只占很少一部分，差錯(cuò)的防范系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、團(tuán)隊(duì)、技術(shù)、個(gè)體等因素，當(dāng)每個(gè)屏障都存在漏洞、每個(gè)漏洞變成一個(gè)軌道時(shí)，就發(fā)生了差錯(cuò)、事故。如果整個(gè)系統(tǒng)不予糾正，僅僅責(zé)怪個(gè)體，同樣的錯(cuò)誤依然會(huì)發(fā)生。對(duì)上報(bào)的跡近錯(cuò)誤可根據(jù)情況隱去當(dāng)事人姓名等信息后，將發(fā)生經(jīng)過組織全體護(hù)理人員討論，有目的、跨學(xué)科地分析系統(tǒng)和流程管理方面存在哪些問題，從源頭上解決問題。

3 常見跡近錯(cuò)誤的防范措施

3.1 錯(cuò)誤病人及錯(cuò)誤部位手術(shù) 手術(shù)室護(hù)士對(duì)自己所負(fù)責(zé)的手術(shù)病人實(shí)施術(shù)前訪視，確認(rèn)手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前用醫(yī)用畫線筆對(duì)病人手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與病人或家屬共同核對(duì)確認(rèn)；手術(shù)病人佩戴腕帶；手術(shù)室接病人時(shí)與病房護(hù)士有術(shù)前交接并記錄；落實(shí)手術(shù)安全核查制度，執(zhí)行手術(shù)“暫停”與四方核查。

3.2 病人摔傷、碰傷、墜床 定期由專人檢查交換車性能，保持狀態(tài)良好，防止接送途中摔傷病人；接送病人出入門邊時(shí)，注意保護(hù)病人頭部及手足，防止碰傷；病人（特別是小兒、躁動(dòng)者）躺在手術(shù)床上等待手術(shù)或等待護(hù)送時(shí)及全身麻醉誘導(dǎo)期的病人，必須有醫(yī)護(hù)人員在床邊守護(hù)，必要時(shí)上約束帶；清醒病人可進(jìn)行安全教育。

3.3 用藥及輸血錯(cuò)誤 按醫(yī)囑用藥；執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述；器械臺(tái)上應(yīng)有盛局部麻醉藥的專用杯，以免與其他藥物混淆；取血時(shí)每次只能取1名病人所需的血液；認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度；加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提升應(yīng)急能力，在搶救時(shí)做到有條不紊。

3.4 傷口感染 確保手術(shù)層流系統(tǒng)正常，健全規(guī)章制度，規(guī)范管理、正確使用；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室門衛(wèi)管理制度；落實(shí)預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)措施；無菌技術(shù)熟練，并監(jiān)督手術(shù)人員執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。

3.5 器械不足或不良 定期檢測(cè)、保養(yǎng)各種器械；分層培訓(xùn)，提高專科水平。

3.6 病理標(biāo)本遺失 器械護(hù)士正確保管標(biāo)本，并與醫(yī)生核對(duì)數(shù)目；班班交接；由專人與病理科交接。

3.7 異物遺留體腔 確保清點(diǎn)物品數(shù)目的準(zhǔn)確，雙人4次清點(diǎn)；每臺(tái)手術(shù)開始前清理手術(shù)間；術(shù)中增加物品及時(shí)記錄；及時(shí)發(fā)現(xiàn)器械零件松動(dòng)；加強(qiáng)培訓(xùn)，提升急救能力，搶救病人時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士分別管理好臺(tái)上臺(tái)下。

3.8 皮膚燒傷 規(guī)范培訓(xùn)，護(hù)士掌握電刀工作原理及相關(guān)知識(shí)，正確使用電刀；規(guī)范使用消毒液。

3.9 引流管脫落 正確固定各種引流管，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)注意保護(hù)；全身麻醉躁動(dòng)病人應(yīng)約束肢體，防止將引流管掙脫或拔除；引流管粘貼標(biāo)識(shí)，起到警示作用。

3.10 手術(shù)病人壓瘡 術(shù)前訪視手術(shù)病人，認(rèn)真評(píng)估病人皮膚、年齡、身體狀況、手術(shù)時(shí)間等，有壓瘡高危因素，應(yīng)根據(jù)情況做好必要的防護(hù)；正確擺放體位，避免壓瘡。

4 營(yíng)造手術(shù)室安全文化

安全文化是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為及機(jī)構(gòu)內(nèi)所有人員對(duì)待安全的共同態(tài)度、信仰和價(jià)值趨向[7]。在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)，安全文化等同于一種鼓勵(lì)報(bào)告錯(cuò)誤，不批評(píng)責(zé)備犯錯(cuò)誤的人，高層領(lǐng)導(dǎo)參與和注重系統(tǒng)的環(huán)境[8]。通過營(yíng)造手術(shù)室安全文化，把“安全第一”作為護(hù)理活動(dòng)的首要價(jià)值取向，形成濃厚的安全氛圍，護(hù)士樹立了安全護(hù)理思想[9]。把發(fā)生護(hù)理不安全事件后的消極處理變?yōu)樽o(hù)理不安全事件發(fā)生前的積極預(yù)防[10]。營(yíng)造手術(shù)室安全文化是病人安全管理的靈魂和關(guān)鍵。

[1] 劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理的思考[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：827－829.

[2] 程麗萍，曹秀黎.護(hù)理管理制度是護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的重要影響因素[J].中國(guó)護(hù)理管理，2006，6（5）：26－27.

[3] 張道紅.輸液治療中的護(hù)理差錯(cuò)原因分析及對(duì)策[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，19（6）：559－561.

[4] 潘慧嫻.推行不良事件報(bào)告制度 促進(jìn)病人醫(yī)療安全[EB／OL].[2011－03－31].http：／／blog.sina.com.cn／s／blog－47749ed90100smtz.html.

[5] 劉義蘭，李芬，黃行芝，等.病人護(hù)理安全事件自愿報(bào)告探索與事件分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（3）：42.

[6] Ann M.Lncident report forms and policies[EB／OL].[2002－03－30].http：／／www.4nursing managers.com／Policies／rn／asp／ID.7734388／pt／Policy Details.htm.

[7] Singer SJ，Gabad M，Geppert JJ，etal.The culture of safety：Results of an organization wide survey in 15California hospitals[J].Qual Saf Health Care，2003，12（2）：112－118.

[8] Association of Perioperative Registered Nurses.AORN guidance statement：Creating apatient safety culture[J].AORN J，2006，83（4）：936－942.

[9] 李麗明，趙嫣霞，郭曉杰.手術(shù)室護(hù)理安全問題原因分析與對(duì)策[J].全科護(hù)理，2010，8（11B）：2980－2981.

[10] John AB.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)與風(fēng)險(xiǎn)管理[J].張鐸，譯.中華醫(yī)院管理雜志，2000，16（6）：383－384.