音樂療法在冠心病治療護理中的應用進展

冠心病是全球關注的主要疾病，抑郁是冠心病的獨立風險因素之一。據統計，全球每年死于冠心病的人數已達16.7萬人[1]。疼痛是冠心病病人的主要癥狀，而疼痛會延遲損傷愈合，產生焦慮和恐懼，惡化病情，延長住院時間[2]，影響病人預后。隨著醫療技術的發展，冠狀動脈造影已成為診斷冠心病的金標準，而病人對此診斷方法不了解及對診斷結果的不確定又會使病人產生負性情緒，從而影響病情。目前，國內外許多研究探討了音樂療法在緩解疼痛、焦慮、抑郁等方面的研究，探索音樂療法在冠心病治療中應用的有效性，為制定更加完善的護理計劃提供依據。

1 音樂療法

1.1 定義 音樂療法是通過生理和心理兩個方面來治療疾病的。它是以心理治療的理論和方法為基礎，運用音樂特有的生理、心理效應使求治者在音樂治療師的共同參與下通過各種專門設計的音樂行為，經歷音樂體驗，達到消除心理障礙、恢復或增進心身健康目的的一種認知療法。在治療過程中，要確保環境安靜、舒適，選擇病人所喜愛的音樂或旋律。目前臨床實踐中多采用50dB～60dB的舒緩、柔和、無歌詞的，每分鐘60拍～80拍的旋律[3]對病人進行干預。

1.2 音樂療法的作用及其機制 自20世紀40年代起，音樂就被作為一種治療手段。大量研究表明，音樂療法可以擴張血管、降低心率和心肌耗氧量，減輕病人的焦慮和恐懼，減少鎮靜止痛藥物的使用量，從而減輕藥物對肝腎功能的損害[4]，促進病人恢復以往正常生活。其主要作用機制為：①刺激大腦皮層減少應激相關的激素，通過神經內分泌途徑對改善情感產生積極作用。音樂療法一方面通過分散注意力來緩解疼痛，一方面通過影響情緒和情感來改善疼痛的情感維度[5]。②當聽音樂產生的振動與體內器官產生共振時，會使人體分泌一種生理活性物質，音樂旋律也可刺激腦垂體抑制內啡肽釋放而起到緩解疼痛的作用。③在情緒方面，舒緩柔和的音樂或根據病人喜好所選擇的音樂，能使病人進行冥想與想象，轉移注意力于輕松愉悅的事物之中，產生與指導性想象相同的效果，從而緩解緊張、焦慮等情緒，尤其在使用病人偏愛的音樂類型時能產生最佳效果[6]。

1.3 測量指標 冠心病治療的關鍵在于降低心肌耗氧量[7]，緩解疼痛，改善病人的心肌血供。另外，冠心病病人大多存在焦慮和抑郁，且發生率很高。有研究發現，冠心病病人焦慮和抑郁共存的發生率高達56.6%[8]。隨著醫學模式的轉變，現代護理強調對病人的整體護理，心理因素對疾病的進展也有很大影響，且抑郁已被確定為冠心病的獨立危險因素。因此，冠心病治療中對病人的心理護理也是不容忽視的。國內外對音樂治療效果的評定指標大多使用Zung焦慮自評量表、抑郁自評量表、疼痛模擬評分法、睡眠質量、Mcgill疼痛強度指數、心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心輸出量等，冠狀動脈搭橋術后病人脫機過程中音樂干預效果評價還可使用潮氣量、動態肺順應性等作為指標[9]。另外，有研究表明，音樂干預可通過影響病人對生活方式、藥物的依從性來改善疾病負性事件的發生，故在選擇測量指標時應列入負性事件的發生率[10]。

2 效果

2.1 疼痛 疼痛是冠心病病人最常見的癥狀。病人可存在心絞痛、術后傷口疼痛等，及時緩解病人疼痛對病人預后有很大影響，傳統的藥物治療可能會導致成癮、損傷病人心理和認知功能。為此，醫護人員開展了對音樂療法在疼痛緩解方面的研究。在對冠狀動脈造影過程中應用音樂干預的研究結果表明，音樂干預能夠提高病人痛閾[11]，減輕疼痛水平。此外，音樂能抑制內啡肽的釋放，改變體內兒茶酚胺的水平，從而促進疼痛的緩解。Jeffrey等對術后疼痛干預的研究認為，放松和音樂干預對疼痛的緩解具有即時作用[12]；Huseyin[13]也認為，音樂可以減輕手術病人術后24h內的疼痛，且在術后4h內作用最明顯，與前者研究結果一致。此外不同病人對音樂干預的反應也有差異。王誼等[14]研究表明，音樂干預前所測疼痛評分在7分以上的多數病人，音樂干預20min后就強烈要求停止使用音樂干預，并要求立即注射止痛針，主訴疼痛劇烈無法安心聽音樂；而個別音樂素質高，有心理準備的病人熬過20min后繼續聆聽40 min，具有緩解疼痛作用。由此得出，劇烈疼痛病人不適宜給予音樂干預。但馬麗等[15]的系統綜述結果顯示，現存的有關疼痛對音樂療法的質性研究數量不足，而且實驗設計多不嚴謹，方法學不完善，或者樣本數量過小，存在各類偏倚等原因，造成實驗結果不能用來推廣。盡管如此，音樂療法在疼痛緩解方面的應用是可靠的，在應用音樂干預時應考慮病人喜好及教育背景等，因人而異。

2.2 焦慮和抑郁 冠心病伴發抑郁的發生率為5%～50%[16]。抑郁是冠心病的獨立危險因素之一，冠心病病人又是抑郁癥的高危人群。病人由于疼痛，對疾病預后及冠狀動脈造影結果、手術等的擔憂引起焦慮和恐懼。然而，抑郁和焦慮的產生會導致內分泌紊亂，使去甲腎上腺素分泌異常，從而增加心肌耗氧量和血液黏稠度，引發冠狀動脈痙攣或血栓形成，促進冠心病的發生發展，影響預后，延長住院時間[17]。臨床研究因此常選用抑郁、焦慮量表來測量音樂療法的干預效果。實驗結果表明，音樂可以增強病人的舒適感，減輕由于環境所造成的不舒適，有效緩解焦慮、抑郁癥狀，在冠狀動脈造影術中應用音樂得到病人和醫護人員的支持[18，19]。并且，在同一種音樂的干預過程中，焦慮水平較高的病人對音樂的反應更明顯[20]。因而，音樂可以減輕病人焦慮、抑郁癥狀。

2.3 相關不良事件 冠狀動脈造影術已成為診斷冠心病的金標準，然而，術前對手術的恐懼及診斷結果的不確定，術后術肢制動6h～8h等會引起病人的焦慮和煩躁不安等情緒，影響病情發展，易產生尿潴留、腰背痛、穿刺點淤血、血腫形成等并發癥，對病人造成不良影響。目前對音樂療法在冠心病中應用的研究表明，音樂可以分散病人注意力，增強對疼痛的耐受，減輕焦慮和緊張，縮短拔除動脈鞘管的時間[21]，使尿潴留、穿刺血管并發癥等明顯減少。此外，由于焦慮、抑郁會增加心肌耗氧量和血液黏稠度，從而引發冠狀動脈痙攣或血栓形成，而音樂療法可減輕病人的焦慮、抑郁癥狀，使病人能夠積極配合醫療護理的要求，縮短穿刺處止血時間，從而能盡早下地活動，防止靜脈血栓形成，減少支架內再狹窄、血栓形成等不良事件的發生。音樂還可通過促進病人增加對藥物及生活方式改變的依從性，提高病人出院后無事件存活時間，減少再住院率，減輕病人經濟負擔。

3 小結

在現代醫學模式逐漸轉變為生物－心理－社會醫學模式的新階段，把病人作為完整的整體給予全方位護理要求我們考慮到病人的各種需要。在冠心病病人護理過程中，緩解各種原因造成的疼痛、減輕心理負擔、使病人積極配合治療與護理、盡早康復成為護理的主要任務。另外，由于冠心病病人常合并多種疾病，病情復雜，對病人及家屬造成了許多壓力，而這些都將會影響疾病的進展。因此，護理人員應當根據病人病情，選擇合適的干預方式對其進行干預。音樂療法可以轉移病人注意力于愉悅的事物之中，緩解疼痛，減輕焦慮、恐懼及抑郁等不良心理，從而促進病人更好地配合醫護工作[22－25]。故音樂療法可以作為冠心病病人臨床護理中可靠的輔助手段加以應用。

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