巧制評估ICU床頭抬高角度的直觀測量工具

俞 超

在ICU的臨床護理中，床頭抬高措施一直被國內外諸多權威機構所建議推崇。早在2003年，美國疾病預防與控制中心（CDC）的預防指南中建議：在沒有絕對醫學禁忌的情況下，將病人床頭抬高30°～45°［1］。因機械通氣病人大多病情危重、放置胃管、使用鎮靜劑等，食管括約肌功能缺失或關閉不全，極易造成胃內容物反流與誤吸［2］。床頭抬高被國際醫療衛生機構認證委員會（JCI）認為是監護和提高危重癥病人護理質量的一項核心措施。床頭抬高旨在使病人上胸部抬高，處于高位，此舉符合生理，能較大程度地降低因吸入導致的呼吸機相關性肺炎的風險因素。但盡管如此，在眾多研究結果中，不難發現，床頭抬高在臨床實施的依從性仍然不容樂觀。在諸多影響因素中，最直接地反映即是臨床缺少能簡單準確的評估工具。為此，自制了一種簡便的評估工具，此工具制作簡單、費用低廉，取得的結果客觀。現將其介紹如下。

1 材料與制作

取長2.5m、寬5.0cm的白扁帶，一端綁上一小重物（可為廢棄的小藥瓶），一端懸掛在天花板軌道上。根據重力作用的垂掛法，使其自然下垂。然后測量使床頭抬高到30°，以病人舒適體位為準，雙足不頂床尾，尾骶與外床框形成角度也為30°。以病人雙肩位置做一與床頭床墊相平行的水平線與垂直下掛的白扁帶交叉點做一記號，同理再做抬高角度至45°的記號。將兩點記號之間涂成綠色，將30°記號以下涂成紅色，將45°以上位置涂成黃色。

2 臨床應用

由于病情需要，臨床實際操作中還需考慮到病人的壓瘡和體位引流等方面的問題，因此需定期更換體位，主要以左側臥位、右側臥位、仰臥位為主。但無論何種體位，皆要求無禁忌病人的床頭抬高角度至少為30°。當病人處于側臥位時，以與床墊接觸的肩膀為水平基點視線平行觀察是否在垂掛的涂色白扁帶的綠色區域內，以此來衡量床頭抬高角度是否達標。同法觀察病人處于床頭抬高仰臥位時抬高角度是否達標。為防止病人下滑，可同時支起膝下支架5°～30°，搖低小腿部10°～20°，使膝關節處于功能位［3］。對受壓部位，及時做好壓瘡的預防措施。對每位重癥病人皆做到每日雙下肢被動運動應用間歇氣囊壓迫裝置（IPC）和循序減壓彈力襪（GEC），以預防深靜脈血栓形成。

3 討論

ICU雖然使用Stryker電子按鈕病床，床尾電子顯示版面上具有床頭角度顯示器，可在護理流程單上精確記錄，平時由質控護理組長來督察和改進床頭抬高的實施，但仍缺少相互監督的機制來完善，導致床頭抬高角度的記錄和實際床頭抬高角度并不完全一致。使用自制的評估工具，臨床工作者能一目了然，并能在第一時間及時糾正未達標者，起到相互監督和督促的效果。白扁帶涂成紅、黃、綠3種顏色，和交通紅綠燈取異曲同工之意，表明當觀察者站在床尾所見顏色為紅色時，顯示角度不達標，需留心改進；當所見顏色為綠色時提示此時角度已在所建議范圍內；當所見顏色為黃色時，則說明角度已大于45°，鑒于剪切力過大和病人舒適度考慮，提示是否該適當調整床頭抬高角度。此種工具制作簡便，費用低廉，如無精確的量角器，也可根據三角函數定律和重力作用來確定達標區域。在沒有Stryker電子按鈕床的ICU也同樣適用。臨床實踐過程中發現病人由于各種原因容易下滑，雖說床頭抬高角度已達到所需要求，但對提倡床頭抬高以降低呼吸機相關性肺炎的初衷來說并沒有臨床意義，同時降低了病人的舒適度。因此，此種工具考慮到應以病人的雙肩為水平基點來確定達標區域，使床頭抬高做到實處，實現病人真正的上胸部抬高。同時支起膝下支架，搖低小腿部，使膝關節處于功能位，既能防止病人下滑，也可避免長時間膝關節伸位所致的關節酸痛和僵直。此項工具在理論上可行，也符合臨床實踐。

［1］Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for prevention of health－care－associated pneumonia，2003：Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53（RR－3）：1－36.

［2］劉雪喻，徐芳，趙燕燕.機械通氣病人半臥位的規范應用現狀及分析［J］.護理研究，2001，25（10）：2741－2742.

［3］陶紅，張云高.半坐臥位的生物力學機理研究［J］.護士進修雜志，1997，12（11）：10－11.