自我效能理論與糖尿病健康教育理論的聯系及應用進展

邊苗苗，牟利寧

自我效能（self－efficacy）是美國心理學家Bandura于1977年提出的一個概念和理論，指人們為成功地實施和完成某種行為目標或者應付某種困難情境的能力的一種信念［1］。近年來國內外學者已將此理論應用于多個研究領域，多項研究成果顯示自我效能水平是行為改變的強預測因子［2，3］。自我效能理論的重要意義在于它決定著病人的動機方向、治療效果以及行為改變。有研究發現，不僅在糖尿病治療初期，就連患糖尿病多年的病人都存在自我效能低下或不足的問題［3，4］。自我效能理論的應用，能夠增加病人自我管理成功的體驗，引導病人觀察并借鑒他人成功的經驗，傳遞最新糖尿病治療和護理的信息，給予病人更多的信心和心理支持，提高其對糖尿病治療的自我效能［5］。但是由于目前提高糖尿病病人自我效能的理論、技術和方法眾多，沒有系統地、規范地闡述自我效能理論與不同糖尿病健康教育理論的關系，致使多數糖尿病病人對自我效能理論理解不夠深刻，忽略了自我效能水平對行為改變的重要性。現就自我效能理論與4種糖尿病健康教育理論和方法之間的聯系以及提高糖尿病病人自我效能水平的研究進展綜述如下。

1 4種糖尿病健康教育理論

1.1 健康信念模式（health belief model，HBM） HBM 是在20世紀五六十年代由美國社會心理學家（Becker）針對美國公共衛生服務中普遍存在的公眾不愿主動接受預防措施的現象而提出的行為理論模式［6］，包括健康信念、影響及制約因素、行動的可能性3部分及感知到易患性、嚴重性、益處、障礙4個參數。它作為應用社會心理學方法來解釋健康相關行為的重要理論模式已被廣泛應用于健康相關行為的研究，主要是讓病人明確疾病對健康所造成的消極影響，試圖解釋病人采取／不采取某種健康相關行為的原因，使其樹立自我管理的信念，達到健康行為改變的目的，從而提高自我效能［7，8］。

1.2 動機訪談技術（motivational interviewing，MI） MI是1983年由Miller提出，通過幫助病人發現并克服自身正負感情并存的矛盾心理，從而提升行為改變的動機，達到較好的行為改變［9］，包括動機訪談原則 （MI principles）、印證式傾聽（OARS）［10］、改變式談話（change talk）和動機訪談精神（MI spirit）4部分。動機訪談主要是通過多種咨詢技術，與病人建立合作關系，達到支持病人自我效能的目的［11］。

1.3 跨理論模式（transtheoretical model，TTM） TTM 是美國羅德島大學心理學教授普洛查斯卡（James Prochaska）在1982年提出，是一個有目的的行為改變模型，重點主要集中在行為改變方面個體的決策能力上，其核心內容是根據病人所處疾病階段，給予其相應的教育措施，有效促進其行為改變。TTM的應用是激發病人自我效能、產生行為改變的重要措施［12］。

1.4 授權教育模式（empowerment theory） 授權理論于1989年由Martha Mitchell Funnell提出，授權是指幫助病人發現和發展自我管理責任的內在能力。其在糖尿病病人的自我管理模式中被廣泛應用，并取得了良好的效果［13］。授權教育分5個步驟：明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結果。該模式主要強調以病人為中心，幫助病人發現和發展自我管理責任的內在能力，從而提高病人的自我效能水平［14］。

2 自我效能與4種糖尿病健康教育理論的聯系

2.1 自我效能與HBM 自我效能與HBM的聯系重點在于評估和教育內容。正確評估病人的健康信念，指導病人正確認識健康信念模式的內容，是提高自我效能的重要措施［15］。在病人治療的不同階段給予不同的教育措施。當不具備接受治療的動機時，及時評估病人的基本狀況，告知其危險性以及有效的預防措施；當感受疾病的危險時，給予最基本的信息，幫助病人了解自己的處境，切勿給予恐嚇；當認識處于敏感階段時，與病人進行討論，保持積極向上的自我管理水平，以減少負面影響的發生；當懷疑治療的價值時，讓病人充分表達恐懼，給予更多的幫助與指導，增加采取治療的信心；當遇到治療的障礙時，幫助病人了解治療的利弊，并且給予長期支持［6］。

2.2 自我效能與MI 自我效能與MI的聯系重點在于教育的咨詢技術，主要是OARS和改變式談話兩個實質性咨詢技術。①OARS中概括性小結（summaries）能起到強化病人采取行為改變的作用［16］。概括性小結把病人在談話中閃現的、改變的愿望清晰化，并對其總結和強化，能夠增強病人改變的動機，以便進入下一個談話的內容。②改變式談話與自我效能的聯系重點在于病人承諾改變與采取行動。改變式談話6個步驟中，承諾是實施改變性談話的關鍵因素、是否實施行為改變的重要預測因子［10］，是病人改變的信念由弱到強的一種表現，同時表明了病人改變的目標。由于病人做出改變的承諾和行動，教育者可以繼續對病人進行強化指導，提高對改變的認知水平、需要程度、實施信心，提升病人的自我效能水平。

2.3 自我效能與跨理論模式 兩者的聯系重點在于行為的改變和過程。自我效能作為跨理論模式的重要組成部分之一，將該模式的認知改變過程［15］、病人利弊平衡過程以及行為改變過程3部分緊密聯系在一起，是決定病人行為改變的重要途徑［17］。同時，提升病人自我效能水平，是激發病人做出行為改變動力的重要措施。自我效能水平隨著病人認知階段的不同時期而逐步提高，另外病人對利弊的權衡以及行為改變也在發生變化。跨理論模式認為：病人的行為改變過程不僅需要通過一定的階段，并且需要教育者針對病人不同認知時期對其進行監督、指導等措施，以便能夠提升病人的自我效能水平［18］。

2.4 自我效能與授權教育模式 兩者聯系重點在于教育的步驟和形式，授權教育模式為糖尿病病人自我效能的提高提供了強大的理論及技術支持［19］。①在授權教育模式的5個步驟中，由專業人員與糖尿病病人共同設立目標是其重要步驟，也是授權教育與傳統的糖尿病教育的重要區別。授權教育的目標設定是由病人根據自己的情況，決定所要達到的目標水平，這非常有利于從自身的成功中獲取直接成功的經驗，這也是提高自我效能的主要內容之一；②授權教育的形式有“一對一”模式、“小組制”教育、團隊式教育、基于網絡的自我管理模式［20，21］，而糖尿病病人通過教育者的激勵、觀察他人成功的行為、傾聽他人敘述或觀看錄像等獲得他人替代經驗是提高自我效能的主要內容［22］，參與“小組制”以及“團隊式”教育方式，有利于增加病人之間的溝通、比較、相互學習和評價，促進自我效能水平提升。

3 應用效果

3.1 自我效能與HBM結合的應用效果 多項研究表明，將健康信念模式與自我效能理論相結合，在健康教育中可以明顯促進糖尿病病人的行為改變［23－25］。在評估階段，通過教育者采取言語說服，與病人共同探討糖尿病的易患因素、危險因素，讓病人了解糖尿病對自身、家庭、社會所造成的不良后果；在教育內容方面，向病人提供與糖尿病相關的健康知識，分享成功戰勝糖尿病的病人成功經驗，與病人家屬共同促進病人采取健康的行為，幫助病人增加治療的動機，修正有害的生活方式，促進有益方式的利用，增加病人的自我效能水平，促進病人的行為改變。

3.2 自我效能與MI結合的應用效果 將MI與自我效能理論相互融合，有利于提升病人的自我管理能力，減少抵抗情緒。系統綜述研究表明：對1型與2型糖尿病病人，在教育過程中運用OARS和改變式談話技巧，使病人的飲食、運動、血糖水平得到了有效控制，提升了病人的自我效能水平［26］。

3.3 自我效能與跨理論行為改變模式結合的應用效果 將自我效能與跨理論模式相聯系，把提高病人的自我效能作為實現行為改變的重要階段和根本保證，使糖尿病病人的各項指標均得到較好控制［27］。有研究指出：通過對病人在行動期以及維持期進行強化及監控，加強隨訪，由教育者對病人進行反復健康教育，要求自我監測血糖，交代家屬給予監督，使病人自我效能水平、血糖達標率上升，并且病人能較好地控制飲食［28］。

3.4 自我效能與授權教育結合的應用效果 由于授權教育以病人為中心，從而增加了病人提升自我效能的途徑，有利于其獲得更多的教育資料，增強其克服困難的信心，激發其行為改變。研究表明，提高生活方式的方法中，給予積極評估、表達感受、共同制訂計劃、實施和評價的病人，自我效能水平高于通過以告知及勸說方式病人的自我效能水平［29］；采取網絡授權教育模式的自我效能水平與“一對一”教育模式的自我效能水平均高于沒有采用授權教育模式的自我效能水平［14］。

4 小結

自我效能理論與健康信念模式、動機訪談技術、跨理論模式、授權教育理論相互聯系，在糖尿病教育的不同階段發揮獨特的作用：在評估階段，可運用健康信念模式糾正糖尿病病人的不健康信念，使其意識到潛在影響健康的消極行為，為提高其自我效能奠定基礎；在動機提高階段，動機訪談技術發揮強大的行為改變干預作用，幫助糖尿病病人產生改變行為的動機；在行為階段，跨理論模式在不同的行為改變階段提供不同的評估與教育內容，以期能夠幫助糖尿病病人提升自我效能；在實施階段，授權教育模式加強了行為改變步驟和落實，與糖尿病病人共同制訂提高自我效能的計劃，對病人自我效能的提高進行評價。總之，自我效能與4種糖尿病健康教育理論在教育的評估、過程、技術、內容、形式、步驟等方面有著密切聯系，在決定糖尿病病人行為改變的效能方面起到重要作用。雖然各理論間有部分重疊性，但并不影響自我效能在各理論之間相互聯系的重要地位。因此，提高糖尿病病人的自我效能需要結合多種健康教育理論模式。

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