入院護理評估單在泌尿外科病人中的應用1）

霍桂梅，賈改香，嚴麗萍

入院護理評估單在泌尿外科病人中的應用1）

霍桂梅，賈改香，嚴麗萍

1）為呂梁市農社攻關項目，編號：SF2009141-5。

護理評估是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程。是護士對病人在入院時和入院前一段時間的身體狀況、心理狀態以及社會適應能力的評估，根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。目的是為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據；建立病人健康狀況的基本資料；也為護理科研積累資料。過去我院使用的病人入院護理評估單分為1h和24h兩份，共100個選項，填寫耗時多，保留參考價值小，各科室統一使用，專科內容設計少，且存在護士不與病人交流抄襲醫生病歷的弊端。因此設計了泌尿外科入院病人評估表，增加了泌尿外科的專科評估內容，有效地縮短了護士書寫護理病歷的時間，增加了與病人接觸的時間，密切了護患關系，提高了護理工作滿意度。

1 入院護理評估單內容

從整體護理的觀點出發，護士對病人關心和解決的問題應是病人的健康情況以及其對目前健康問題的反應，因而收集資料應包括：①病人的姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業、民族，以了解病人角色適應過程中的各種問題。②病人此次住院的入院時間、初步診斷及主訴。③病人既往史、家族史及有無藥物過敏史。④病人精神狀態、營養狀況、皮膚及四肢活動度。⑤病人的嗜好。⑥病人的情緒、心理感受。⑦本護理評估單增加了詳細的疼痛評估、排尿、尿量評估、水腫及腫塊評估、有無攜帶管道等病人專科情況資料，利于了解病人存在的專科問題。應用泌尿外科入院護理評估單對2009年9月—2010年6月的泌尿外科548例病人進行客觀有效的評估，以此確定病人的護理問題。

2 應用

病人入院后由責任護士或值班護士在4h內書寫，可選項應當根據評估結果在相應項目打鉤，有橫線處根據評估結果填寫具體內容。

2.1 觀察 做好護理體檢應在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，護士運用感官或借助簡單診療器械系統收集健康信息的方法，運用眼睛收集健康信息，運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，運用耳朵辨別病人身體發出的各種聲音，運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發出的異常氣味，運用這些體檢技巧進行體格檢查。體檢要求護士以整體護理為框架，收集與護理有關的生理資料找出支持護理診斷的陽性體征。而與病理生理學的診斷有關的體檢應由醫師去做。

2.2 交談 是護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法，有助于獲得可靠、全面的病人健康資料。應著重于詢問病人從發病到入院前出現的各種健康問題的反應。在詢問病史前做好自我介紹，溝通感情，建立良好的護患關系，包括介紹自己的姓名，及時向病人反饋有關病情、檢查、治療、康復等方面的信息，為病人提供心理支持。從一般信息、過去史、家庭史、文化、逐步到專科情況、心理、社會方面情況，以了解病人對所患疾病的心理適應程度，這些對護理診斷、問題的提出以及護理措施的制定都是十分重要的。

2.3 資料分析 通過詢問病史及做護理體檢進行資料分析，并確定病人的幾個問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對目前疾病狀態的反應。④對治療、護理的反應。⑤確定病人潛在性危險因素，包括現存的和潛在的。制訂出相應的護理措施，然后按照這些措施實施護理活動（注：意識障礙病人評估單應在醒目位置標注評估資料提供者）。關系合作性問題必須通過醫療、護理及相關人員的合作來解決。無明顯健康問題的項目，應為病人提供保持和促進健康的方法。

3 討論

泌尿外科入院病人護理評估表，共設計選項40項，操作簡便，省時、省力，選項客觀合理，能著重反映病人的泌尿系統情況，有保存價值。泌尿外科病人入院護理評估單在我院的使用中，受到臨床護士的好評。①有效縮短了護士入院護理評估的時間。以前書寫1份需10min～12min，現在填寫入院評估表只需2min～3min。②能夠正確估計護理對象是否有現存的或潛在的其他健康問題。③增加了泌尿外科的專科評估內容，能夠正確估計護理對象是否有現存的或潛在的其他健康問題，完善了具有專科特色的整體護理程序。④提高護士收集、分析資料的能力。⑤增加了與病人接觸的時間，避免了護士不問病史不交流，抄襲醫師病歷的弊端。同時也密切了護患關系，進一步為護理工作奠定了良好的基礎，改善了護患關系，提高了護理工作滿意度，收到了良好的社會效益和經濟效益。

由于護士知識水平、認知理解能力參差不齊，加之近年護理隊伍擴容較快、流動性大，在臨床實施過程中還存有不足，如新入科室護士填寫不能準確理解提問項目、選項錯誤，需經入科專項培訓新護士，理解掌握后方可填寫。

Application of admission nursing assessment sheets in patients in department of Urology

Huo Guimei，JiaGaixiang，Yan Liping
（People’s Hospital of Lüliang City Shanxi Province，Shanxi 033000China）

泌尿外科；護理評估單；效果

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.051

1009-6493（2012）11C-3155-01

霍桂梅，主管護師，本科，單位：033000，山西省呂梁市人民醫院；賈改香、嚴麗萍單位：033000，山西省呂梁市人民醫院。

2012-07-27；

2012-10-25）

（本文編輯 蘇琳）