食管癌術后非正常終止腸內營養的原因分析和護理

郝彩琴，王耀琴

食管癌術后非正常終止腸內營養的原因分析和護理

郝彩琴，王耀琴

食管賁門癌病人因不能正常進食和疾病本身的消耗，絕大部分術前已存在不同程度的營養不良和免疫功能低下，而手術創傷和術后應激反應所引起的高分解代謝又加劇了營養不良，加之術后禁食等更易引起營養缺乏，不利于術后早日康復。合理有效的營養支持，可改善病人的營養狀況減少并發癥的發生。隨著臨床營養支持研究的深入，腸內營養（EN）的重要性已得到肯定和重視，但EN在實施過程中容易出現各種不良反應及并發癥。因此，如何正確實施EN是醫護人員探討和解決的重要問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2006年—2011年我院住院進行EN支持治療的食管賁門癌病人60例，其中男42例，女18例；年齡44歲～76歲；食管癌38例，賁門癌20例，吻合口瘺2例。剔除有基礎疾病預后極差或短期內可能死亡的病人。

1.2 方法 術前留置鼻胃腸管，將鼻胃腸管置入胃內，術中送達空腸上段距Treitz韌帶下20cm～30cm，胃管留在胃內做胃內引流。輸注方法：定時推注20例，輸液泵滴注40例。術后48h開始注入等滲鹽水500mL，若無不良反應，第1天注入總量500mL，20mL/h～30mL/h，第2天增加總量為1 000mL，30mL/h～50mL/h，第3天、第4天總量為1 000mL～1 500 mL，50mL/h～100mL/h，以后逐漸達全量，每日不足的熱量和液體由腸外途徑補足。EN制劑均采用瑞素，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，給予輸注。

2 結果

本研究病人中有6例非正常終止EN治療。其中2例堵管病人有1例終止，1例煩躁病人自行拔管而終止；6例腹脹病人有4例經加溫和稀釋營養液后繼續EN治療，2例終止；3例腹瀉病人有2例通過調整營養液溫度、濃度和速度后繼續進行EN支持，1例終止；1例病人因嚴重惡心嘔吐而終止。

3 討論

3.1 導管堵塞 主要原因：營養液濃度高，黏稠度大，容易附著在管壁；從營養管添加藥物與營養液不相容，形成凝結塊；營養管管徑太細；營養管彎曲打折和管飼過程中未嚴格遵守管道沖洗時間和方法有關［1，2］。護理：輸注前后應用溫開水30mL或生理鹽水沖洗營養管；盡量不用營養管注藥，如必須用應將藥物碾碎充分溶解后注入，灌注前后用溫開水沖管腔，避免與營養液不相容而凝結成塊堵塞管腔，持續輸注要每隔4h～6h沖管1次，告知臥床病人及家屬，翻身時避免折疊、壓迫喂養管；一旦發生堵管，應立即用溫開水或生理鹽水沖洗，同時用手反復捏擠體外部分管道，并調整病人體位。還可用堿性溶液沖洗，溶解沉淀物，沖管時用力不可突然過大，否則可沖破導管，必要時行X線檢查，若發現營養管位置改變應及時調整或停止。

3.2 脫管 主要原因：病人翻身、活動時過度牽拉管道；膠布受潮不粘；病人煩躁，自行拔管。護理：做好宣教工作，向病人及家屬講解營養管的重要性，不得自行拔管或處置，翻身、活動時避免壓迫、拉脫營養管；妥善固定營養管，營養管外露部分妥善固定于鼻翼旁，同時用線繩在鼻孔外端0.5cm處扎緊胃管和鼻胃腸管，松緊度以導管不凹陷，不影響管腔直徑為宜，然后繞過枕部在雙耳上緣打一活結固定，松緊以病人感覺舒適為宜。在營養管進入鼻腔處用記號筆做好標記，以便及時發現脫管現象，及時處理；翻身、活動時保護好營養管；加強巡視和觀察，發現膠布松動、不粘及時更換固定；煩躁不安者應適當約束；每次管飼前檢查確定營養管是否在十二指腸或空腸；一旦脫管，不可再次插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

3.3 腹瀉 主要原因：腸內營養液滲透壓過高；營養液溫度低刺激腸管；輸注速度過快，短時內大量營養液進入腸道刺激腸蠕動引起腹瀉；老年病人對冷刺激敏感；營養液變質污染等。護理：嚴格控制滴速，開始20mL/h，最快不超過120mL/h，從低濃度低流量開始，逐漸加量；保持溫度在38℃～40℃；輸注管、袋或瓶每日更換，用生理鹽水沖洗營養管每天1次或2次，以保持營養管內的清潔，特別是在氣溫較高時，可以防止殘余的營養液在營養管中發酵，誘發腸道感染和腹瀉［3，4］；腹瀉嚴重者暫停或遵醫囑使用止瀉藥物由營養管注入；嚴格防止營養液變質污染。耐心解釋并幫助病人減輕疾病和心理因素造成的壓力，否則病人可能拒絕EN治療。

3.4 腹脹 主要原因：胃腸功能未完全恢復，腸蠕動緩慢；注入量過多，速度過快。護理：營養液濃度由低到高，注入量由少到多，速度由慢到快，循序漸進；按摩或熱敷下腹部；輸液泵控制滴速；加強宣教和巡視，發現滴速過快及時調整；嚴重者暫停管飼喂養，或注入胃腸動力藥物。

3.5 便秘 主要原因：病人活動少，腸蠕動恢復慢，纖維素攝入少。護理：鼓勵病人早期床上活動，病情允許可下床活動，順時針按摩下腹部以促進腸蠕動，必要時給予緩瀉劑或開塞露通便。

3.6 惡心嘔吐 手術創傷造成低灌流和腸黏膜的損害造成腸蠕動和吸收功能障礙［5］，容易引起嘔吐、腹瀉，所以，一旦出現惡心，盡快采取相應措施，避免劇烈嘔吐造成吻合口瘺，并停止營養液的注入。應加強口腔護理，同時抬高床頭30°～40°，減少反流及誤吸的發生。

4 心理護理和健康教育

由于食管賁門癌病人留置胃管及營養管時間長，且多為24 h持續進行，絕大多數病人對術前放置鼻腸管進行腸內營養治療有畏懼心理，在治療過程中出現腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等或效果不明顯時，有的甚至拒絕應用。針對病人的這種心態，給予安慰、關心、鼓勵。術前、術后應向病人及家屬說明留置腸內營養管的重要性和必要性，告知病人配合要點，經常與病人溝通，了解生理和心理反應，給予心理支持，讓病人在心理上接受腸內營養支持治療，增強恢復健康的信心，使其積極主動配合治療和護理，防止因不適而自行拔出導管。輸注過程中應密切注意觀察病人有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等以及大便次數、量和性質，如出現不適時應反復與病人和家屬交流，耐心向病人解釋，給其安慰并積極予以處理，確保EN治療計劃的完成。

優質的營養支持護理可防止或減少早期EN支持的被動終止率，要想保證EN支持的順利進行，健康教育知識應貫穿整個圍術期，只有醫護人員掌握了EN支持的常見并發癥的相關因素和護理知識，才能對病人實施安全規范、合理有效的營養支持治療。

［1］趙瀅，王強，馮勇.早期腸內營養支持對老年胃癌病人術后營養狀況的影響［J］.貴陽醫學院學報，2010，35（5）：465.

［2］褚旭英，王辛.150例食管癌根治術病人術后早期腸內營養支持的護理［J］.全科護理，2012，10（5A）：1191-1192.

［3］曾慰，鄧宏軍，鄭達揚，等.食管癌術后經十二指腸營養管腸內營養的臨床應用［J］.臨床外科雜志，2008，12（16）：840.

［4］許國芹，王慧琴.食管癌根治術后腸內營養的護理體會［J］.實用臨床醫藥雜志（護理版），2009，5（4）：10.

［5］陳澤英，馮惠霞，郭素萍，等.腸內營養在食管癌同期放化療中的應用及護理［J］.全科護理，2010，8（6C）：1609-1610.

Causative analysis and nursing care of abnormal termination of enteral nutrition after esophagectomy

Hao Caiqin，Wang Yaoqin（Fenyang Hospital of Shanxi Province，Shanxi 032200China）

食管賁門癌；腸內營養；導管堵塞；脫管

1009-6493（2012）11C-3130-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.034

郝彩琴，副主任護師，本科，單位：032200，山西省汾陽醫院；王耀琴單位：032200，山西省汾陽醫院。

2012-06-21；

2012-10-17）

（本文編輯 蘇琳）