表面麻醉手術不使用阿托品的臨床探討

李燕 廖娜

在纖維喉鏡下行聲帶息肉、聲帶小結手術，術前常規肌內注射阿托品以減少唾液分泌是多年沿襲的工作習慣。在工作中觀察發現，大多數患者使用阿托品后出現口干不適、心率加快等情況，阿托品的副作用造成的不適和痛苦大于聲帶手術本身。采取回顧性分析的方法，將2010年11月～2011年2月160例行聲帶手術的患者使用阿托品和不使用阿托品進行對比觀察，探討表面麻醉術前有無使用阿托品的必要性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年11月～2011年2月在表面麻醉下經纖維喉鏡行聲帶息肉、聲帶小結患者共160例，將前2個月設為對照組，后2月設為觀察組。對照組(n=76)男40例，女36例。年齡17～62歲。其中聲帶息肉51例，聲帶小結25例;觀察組(n=84)男41例，女43例。年齡18～65歲。其中聲帶息肉55例，聲帶小結29例。手術醫師均為副高職稱，同一護士進行術前麻醉和術中配合。兩組患者臨床資料比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術前6 h禁飲食，對照組患者術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，觀察組患者不使用阿托品。術畢留院觀察2 h。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者入室時、術后60 min的心率，口干，術中嗆咳及手術成功率情況。

1.4 數據處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，計數資料采用兩獨立樣本χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本 t′檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結 果(表1，表2)

表1 兩組患者入室時、術后60 min心率比較 (次/min，±s)

表1 兩組患者入室時、術后60 min心率比較 (次/min，±s)

組別 例數 入室時心率 術后60 min心率對照組觀察組t′值P 76 83 ±5.2 97 ±4.7 84 81 ±8.7 74 ±3.5 1.78 34.81值＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術中嗆咳、口干及手術成功情況比較 例(%)

3 討論

阿托品是M－膽堿受體阻滯藥，術前肌內注射阿托品的目的是:(1)抑制口腔和呼吸道腺體分泌，有利于麻醉中呼吸道通暢和減少反流、誤吸的機會，預防術后肺部并發癥的發生［1］。(2)部分全麻藥有心血管抑制作用，在全麻誘導和插管后可出現血壓下降和心率減慢，使用阿托品，通過其阻滯迷走神經的作用，能加快心率，達到對抗全麻藥的部分心血管抑制作用［2］。而在纖維喉鏡下行聲帶息肉及小結手術，麻醉方式為表面麻醉，患者清醒合作，呼吸道的分泌物及唾液完全可以咽下或吸出，不會像全麻患者因咽反射減弱或消失而引起呼吸道分泌物及唾液堵塞氣道及誤吸進入肺部造成并發癥發生。因此，術前常規使用阿托品的意義不大。

術前常規肌內注射阿托品可減少唾液分泌，是多年沿襲的工作習慣。阿托品肌內注射后可顯著抑制唾液和呼吸道腺體的分泌，注射30 min后唾液開始減少，可持續4 h左右。本研究結果顯示肌內注射阿托品60 min后患者心率加快，主訴口干不適，因手術前要求患者禁飲食4～6 h，術后2 h才能飲水，所以患者常主訴口渴難受。在纖維喉鏡下行聲帶息肉及小結手術，損傷小，疼痛輕，而肌內注射阿托品引起的口渴難受和心率快所造成的感覺常大于手術本身的痛苦，這應該引起醫師的高度重視。

傳統觀點認為，術前使用阿托品可使唾液減少，避免術中嗆咳，增加麻醉效果，提高手術的成功率及減少手術時間。本研究顯示，表面麻醉術前使用阿托品和不使用阿托品，術中的嗆咳和手術成功率均無統計學意義。通過觀察發現，術中嗆咳的主要因素是麻醉方式不正確引起的，減少術中嗆咳或不發生嗆咳應注意以下幾方面:(1)麻醉口咽及喉咽部時，囑患者發“a”音，使咽腔打開，麻醉噴槍嘴向咽后壁方向噴霧后，再囑患者發“i”音向下進行噴霧。(2)對舌背高拱、口腔張開角度小者，囑其自己將舌向前牽拉，護士用壓舌板將舌背向下壓，再用以上方法進行噴藥。(3)噴麻藥后囑患者盡量不吞咽或吐出口內分泌物，以免麻藥流失，麻醉效果減弱。(4)在纖維喉鏡下看清楚聲帶后，囑患者連續發“i”音，使麻醉藥物滴在聲帶上，特別注意用5～10 ml空針，空針吸藥后注滿空氣，迅速推注藥物，利用空氣壓力將藥物變為小霧滴，藥物作用范圍擴大，增加麻醉效果。

有學者［3］對506例胃腸道、下腹部、頭頸及四肢手術的患者研究認為，術前沒有必要用阿托品預防術中迷走神經反射、拮抗唾液和呼吸道腺體分泌;石海輝等［2］認為，全麻誘導插管后5～10 min靜注阿托品優于術前30 min肌內注射;本研究表明，表面麻醉術前使用阿托品與不使用阿托品差異不大。因此，不管是表面麻醉、局部麻醉還是全身麻醉，術前使用阿托品的必要性均不大。

長期以來，部分醫師因為習慣而術前常規使用阿托品，而忽視了阿托品的不良反應。如冠心病患者，因手術而出現緊張，導致心率增快，使用阿托品后出現心動過速可引起心肌缺血;圍術期應用阿托品易引起心律不齊，除心動過緩外，許多病例在圍術期出現的心律不齊都可能與阿托品的應用有關［3］;術前常規使用阿托品0.5 mg可使胃蠕動減慢，延遲胃內容物排空，反而增加術后惡心嘔吐的發生率;全身麻醉使用阿托品后，可增加呼吸道分泌物的黏稠度而導致呼吸道分泌物排出困難;患者術前應用阿托品可致精神障礙［4－6］;外科手術應用阿托品后誘發青光眼發生等［7］，許多外科醫師可能忽視以上問題的存在。因此，建議局部麻醉和表面麻醉手術術前不使用阿托品，全麻患者視術中情況而適時使用阿托品，既可避免患者肌內注射造成的疼痛和口干不適，又可減少因心率增快而引起心悸感及其他不良反應的發生。

［1］王 靜，程 橋.長托寧與阿托品臨床應用的效果觀察［J］.山西醫科大學學報，2007，38(3):260 －261.

［2］石海輝，于 巍，陳遠聲，等.阿托品在全麻中使用的時機探討［J］.當代醫學，2010，16(3):62 －63.

［3］趙文輝，付洪爐.術前不用阿托品的可行性探討(附241例臨床分析)［J］.航空航天醫藥，2009，20(11):80.

［4］張小燕.阿托品致精神癥狀1例［J］.青島醫藥衛生，2003，35(2):97.

［5］姜鳴，楊旭芒，蔣蘭英.老年期譫妄31例臨床分析［J］.安徽醫學，2001，22(5):57.

［6］連 岡.常用量阿托品致精神障礙4例［J］.海峽醫學，2000，12(3):108.

［7］楊 建，楊小龍，吳 兵，等.外科手術應用阿托品誘發青光眼六例報告［J］.眼外傷職業眼病雜志，2010，32(12):952 －953.