經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石232例

張立冬，李 輝，唐為民，何如鋼，康開林

（1.重慶市開縣人民醫院泌尿外科 405400；2.重慶市開縣人口與計劃生育生殖健康中心 405400）

輸尿管結石是泌尿系多發病，發病率高，對患者生活影響大。開放手術創傷大。目前，輸尿管鏡技術發展成熟，為患者減輕了痛苦。本院自2008年9月至2010年10月經輸尿管鏡下應用鈥激光碎石治療輸尿管結石232例取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者232例中男138例，女94例；年齡23～67歲，平均39.5歲；均經靜脈腎盂造影（IVP）和B超診斷為輸尿管結石。其中上段結石38例，中段結石92例，下段結石102例；結石單發185例，多發47例。結石最大長徑約2.3 cm，最大橫徑約1.1cm。結石合并輸尿管息肉78例，曾行體外沖擊波碎石術（ESWL）失敗96例。B超或IVP均提示患側腎臟有不同程度積水和腎功能減退。

1.2 方法 選用連續硬膜外麻醉或硬膜外麻醉加腰麻。必要時亦采用局部麻醉。腰麻下輸尿管松弛優于硬膜外麻醉。選用合肥科瑞達激光設備有限公司的“鈥伴”系列HLM醫用鈥激光治療機（65W），Wolf輸尿管硬鏡（8／9.8Fr）。生理鹽水灌注。患者取截石位，將健側下肢抬高，患側下肢下垂并充分外展，使骨盆向患側傾斜。輸尿管鏡進入膀胱后，沿輸尿管間嵴找到輸尿管口，插入斑馬導絲或輸尿管導管，再旋轉輸尿管鏡180°，使其斜面朝向12點，鏡尖貼近6點，向上挑起導絲，使輸尿管口張開或利用液壓沖開輸尿管口，同時向管口內緩緩推進鏡體，輸尿管鏡進入管口1～2cm后將鏡體旋轉180°恢復原位，保持輸尿管腔在視野中心，直視下邊沖洗邊推進鏡體［1］。鈥激光功率設置5～10.0Hz／1.0～2.0J，依次從結石邊緣開始將其擊碎成直徑3mm以下的碎塊。術中發現息肉、狹窄、粘連，用切割汽化術予以處理，合并狹窄者用鈥激光將狹窄環切開再行碎石。術后常規留置雙J管，2～4周內復查并予以拔除。

2 結 果

一次碎石成功率為91.81%（213／232）。2例進鏡困難，1例輸尿管下段狹窄，1例輸尿管迂曲成角，輸尿管鏡不能到達結石部位均改為開放手術。另有15例因殘余結石移位至腎盂，術后行ESWL。并發輸尿管穿孔1例，留置雙J管后治愈；術后出血1例，腎盂積血、積水，再次留置雙J管引流后治愈；術后3個月輸尿管閉鎖1例，行開放輸尿管吻合術治愈。余均未出現輸尿管嚴重穿孔、斷裂及黏膜撕脫等并發癥。平均手術時間45min。住院時間3～7d，平均5d。術后1～4周復查腹部平片（KUB）、B超等，結石排凈率為95.77%（204／213）。

3 討 論

輸尿管鏡技術是腔內泌尿外科的常用手段，利用輸尿管鏡結合腔內碎石技術治療輸尿管結石（尤其是中下段結石）是目前較理想的一種治療方法［2］。鈥激光是以稀有金屬鈥為激發介質的新型固態脈沖式高能激光，能通過軟光纖傳輸，鈥激光波長2100nm，恰好處于水的吸收峰上，激光能量被結石和組織中的水高效吸收，通過水分子的微爆破而碎石，并對軟組織可汽化切割。對泌尿系統各種結石有效，能解決狹窄、息肉、腫瘤等常見疾病。由于受到水的屏蔽，鈥激光在組織中的穿透深度小于0.5mm，從而可在組織表面進行精確、安全的切割，不會出現誤切、穿孔等并發癥，且止血效果佳，術野清晰，安全、可靠。一次碎石成功率高，對任何成分的結石均有效。粉碎后結石顆粒小于2mm，極易排凈，減少復發。凝固止血效果好，術野更清晰，并發癥少。鈥激光是目前腔內碎石最有效的方式，輸尿管鏡聯合鈥激光是治療輸尿管結石微創高效的手術，具有安全、創傷小、恢復快的特點。

掌握好輸尿管鏡操作和鈥激光碎石的技巧，才能充分發揮該手術的優勢。進鏡方法是應用輸尿管鏡關鍵技術，成功進鏡是碎石的前提，進入輸尿管口時，如輸尿管口寬大，可試行直接入鏡；如輸尿管開口較小，則可在4Fr輸尿管導管下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管［3］。輸尿管口狹小者能插入斑馬導絲或4Fr輸尿管導管是手術成功的關鍵。手動控制灌注液流速，始終保持視野清晰，循管腔而上。本組2例因前列腺中葉增生突入膀胱和輸尿管末端結石、輸尿管口水腫不能插入斑馬導絲和輸尿管導管，而改開放手術。處理結石應在導絲引導下進鏡，到達結石處，置入鈥激光光纖，光纖直抵結石，采用“蠶食法”從結石邊緣開始粉碎，對于較小的結石，要防止上移，可置入舊斑馬導絲壓住結石再碎石。對較大的結石采用較大功率和“鉆孔法”碎石以提高效率，即從結石中間鉆洞，然后向四周吞食，分次將結石擊碎［4］。結石被息肉包裹者使管腔處于正前方，用鈥激光先切割息肉，再碎石；或讓結石上移至擴張的輸尿管再碎石。隨著輸尿管鏡的廣泛應用，輸尿管鏡診斷和治療輸尿管結石并發息肉完全可以替代開放手術［5］。輸尿管上段結石易上移進入腎盂，控制灌注液流量，低頻、低能量碎石。結石碎塊上移者用鱷嘴取石鉗夾入膀胱或拖至中下段輸尿管再碎石。控制灌注液的流速和壓力，在視野清晰情況下，盡量低壓灌注，防止結石上移。上段輸尿管結石距離腎臟較近，且結石段以上輸尿管擴張，在水流沖擊或擊打過程中易反流入腎臟［6］。輸尿管上段結石或碎石塊返回率可高達16.1%［4］。輸尿管上段結石上移，需要行ESWL等進一步治療。本組13例移位至腎盂，成功率為65.78%（25／38），上段結石盡可能粉碎，主要解決梗阻，保護腎功能。所以，此手術最適合中下段結石的治療。

本組術后輸尿管閉鎖1例，術中無明顯輸尿管損傷，術后出血1例，輸尿管穿孔1例，說明此術式是安全、創傷小的方法。并發癥的發生率與設備、術者技術水平和患者本身條件等因素有關。目前，文獻報道并發癥的發生率為5%～9%，較為嚴重的并發癥發生率為0.6%～1.0%［4］。常見的并發癥有血尿、發熱、穿孔、腰腹疼痛、黏膜損傷，嚴重者為輸尿管脫套、斷裂等。后期發生輸尿管狹窄、閉塞等。輸尿管黏膜容易損傷、出血，甚至穿孔，損傷輕微者放置雙J管2～4周。輸尿管穿孔嚴重或脫套、斷裂者需行開放手術。為防止并發癥，操作中注意術前充分潤滑鏡體；進鏡時動作輕柔，避免輸尿管黏膜損傷，始終讓管腔處于視野中央；退鏡時緩慢或輕微旋轉鏡體下移，防止輸尿管脫套或斷裂，切勿用暴力。輸尿管扭曲者利用鏡體旋轉移動或隨輸尿管蠕動、呼吸適時進鏡，仍未能通過者利用斑馬導絲引導或采用抬高患側腰部或用手向腎臟方向推壓來伸直輸尿管協助進鏡［7］。術中輸尿管彎曲、鏡體靠輸尿管壁而看不到管腔者將鏡體稍后退，變換不同角度觀察，找到管腔。視野不清晰者調節灌注液流速；結石碎屑多者應交替灌入和排出灌注液或置入輸尿管導管到結石上方引流；鏡端有血塊者用注射器沖洗或抽吸。

泌尿系結石開放手術痛苦大，近年來，隨著輸尿管鏡碎石術的廣泛開展與日益完善，90%以上的結石可采用微創治療獲得成功，且并發癥少，基本替代了傳統開放手術［8］。輸尿管鏡是利用現代科技制造的多功能腔內治療儀，利用鈥激光，經輸尿管鏡下鈥激光碎石術，是采用了新的手術途徑，利用人體自然的腔道（尿道、膀胱、輸尿管），是對傳統手術的重大變革，是輸尿管結石治療上的飛躍進展，是現代科學技術的體現。輸尿管鏡鈥激光碎石術創新、實用、可行，明顯優于傳統手術治療。患者滿意度高，痛苦小，恢復快、手術時間短，減輕了結石患者痛苦。熟練的輸尿管鏡操作技術、嚴格掌握適應證才能更好地發揮微創手術疼痛小、安全、快速、有效的特點，減少并發癥。

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