高血壓腦出血227例救治分析

李勁松

（重慶市酉陽縣人民醫院急診科 409800）

高血壓腦出血是內科常見急癥，發病急，進展快，嚴重時可在數分鐘或數小時內出現病情惡化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院內科搶救的227例高血壓腦出血患者，其中男142例，女85例；年齡44～82歲，平均65.7歲。殼核出血123例，丘腦出血48例，腦葉出血31例，腦干出血14例，小腦出血11例。出血量10～60mL。臨床表現:神志清楚65例，意識障礙162例。患者有頭痛、肢體癱瘓、失語、意識障礙、二便失禁或尿潴留。患者從發病至入院時間最早30min，最晚4d，住院時間2h至31d。

1.2 搶救措施 所有患者均經頭顱CT檢查確診，出血量大者CT檢查示有占位效應。有意識障礙者均給予吸氧、心電監護，給予20%甘露醇125mL快滴（1次／4～6h）或20%甘露醇125mL與速尿交替靜滴，奧美拉唑40mg靜滴預防應激性潰瘍，意識障礙者行導尿和應用抗生素治療，控制血壓，維持水、鹽、電解質平衡［1］。

2 結 果

227例中死亡71例，均為出血量大、病情兇險者。而出血量超過40mL、GCS評分在7分以下、血糖高于8mmol／L并且中線結構向對側移位5mm以上時，患者多在24h內死亡［2］。10例轉外科手術治療。133例遺留嚴重的神經功能缺損［3］。13例無任何后遺癥。

3 討 論

3.1 診斷 腦出血多發生在50歲以上、血壓控制不良的高血壓患者，常在體力活動或情緒激動時突然發病。癥狀在數分鐘至數小時內達高峰，發病時多有血壓明顯升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語和意識障礙［4］。急診頭顱CT檢查均能明確診斷。

3.2 治療

3.2.1 患者絕對臥床休息，避免搬動 頭部置冰袋以減少出血，保護腦細胞，昏迷躁動者加床欄或安全帶以防止墜床，神志清楚者做好心理護理，以消除患者及家屬的恐懼、悲觀等情緒。近年有學者指出如適時提早活動可促進血腫吸收［5］。

3.2.2 保持呼吸道通暢 患者采取側臥位或頭偏向一側，以利于呼吸道分泌物排出，有痰時及時吸出，如伴有喉肌松弛、舌根后墜，及時在口腔內放置口咽通氣管用拉舌鉗向外拉或進行氣管插管，以保護呼吸道通暢，如痰液黏稠時，可進行氣管切開。本組中12例行氣管切開，以利于吸痰。

3.2.3 脫水降顱內壓控制腦水腫 根據顱內壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量。腦出血后48h水腫達高峰，維持3～5d或更長時間后逐漸消退，腦水腫可使顱內壓增高和導致腦疝，是腦出血主要死因［6］。常用20%甘露醇125mL靜脈快滴，1次／6～12h；速尿20～40mg靜脈推注，1次／4～12h，或二者交替使用，可減輕不良反應。本組中71例患者用20%甘露醇125mL靜脈快滴（1次／8h）與速尿20mg靜脈推注（1次／8h）交替使用。102例單用20%甘露醇125mL靜脈快滴（1次／8～12h），21例單用20%甘露醇125mL靜脈快滴（每天1次），余33例出血量小、神志清楚者未使用脫水劑。

3.2.4 防治消化道出血和肺部感染 本組中凡意識障礙者給予NS 100mL加奧美拉唑40mg靜脈滴注（1次／12h），預防消化道出血。其中12例出現消化道出血，給予留置胃管、胃管內注入4mg去甲腎上腺素或凝血酶后出血停止；出現肺部感染者靜脈使用抗生素。所有發熱患者均積極使用對乙酞氨基酚治療及每2小時翻身1次。

3.2.5 調控血壓 血壓升高是腦出血時維持有效腦灌流所必需的，過度降壓可能會減少腦灌流量，加重肺水腫。但是較高的血壓與死亡、死亡／殘疾及死亡／病情加重相關。急性期血壓升高也增加血腫擴大的風險［7］。過高的血壓升高增加出血性卒中的復發率［8］。收縮壓大于200mm Hg、舒張壓120mm Hg時才須作降血壓處理，但不宜過速、過低降壓，以防引起腦供血不足，加重腦損害；急性期過后，腦水腫消退時，血壓高者應口服降壓藥［9］。本組中所有收縮壓大于200mm Hg者經快滴甘露醇或速尿后血壓下降至收縮壓180mm Hg左右，5～7 d后給予口服或胃管內注入口服降壓藥。

3.2.6 維持營養和水電解質平衡 意識障礙患者入院24～48h之后鼻飼牛奶、果汁、湯類等營養物質，每2小時注入流質或藥物1次，每次100～200mL，溫度以38～40℃為宜；注入流質飲食前應抽吸胃液，檢查胃管是否脫落，灌注后應注入少量溫開水，以防止鼻飼液積存于管腔中變質造成胃腸炎或堵管。不能進食者每天或每2天抽血查腎功能、電解質，根據情況補充鈉、鉀，根據患者有無發熱和皮膚彈性補充液體量。本組中4例出現頑固性低鹽，經過限制入量和胃管注入生理鹽水或靜脈補充10%氯化鈉后得以糾正，靜脈補鈉時不宜過快，以免發生腦橋中央髓鞘溶解癥。

3.2.7 中轉手術 保守治療無效的重癥患者應及時予手術治療，本組中10例轉外科手術治療。

3.3 加強護理 有假牙者應取出假牙，給予持續低流量吸氧，做好口腔護理；高熱者給予藥物或物理降溫，注意降溫速度不宜過快，以每小時降低1℃左右為宜，冰袋冷敷部位應定時更換，避免皮膚凍傷；眼瞼閉合不全者，可能使角膜外露，干燥和異物刺激易發生角膜炎，每日用生理鹽水洗眼1次，然后用氯霉素眼液滴眼后再用油紗遮蓋；絕對臥床者，保持床鋪清潔干燥，大、小便失禁者及時換洗，隨濕隨換，在骶尾部及其他骨突出部位墊氣圈，減輕局部受壓，每2小時翻身1次，以防褥瘡的發生。

近年來，高血壓腦出血的發病越來越多，同時腦出血被公認為是病死率和致殘率很高的急性腦血管病，傳統治療手段及理論研究相對滯后，治療效果也不盡人意，早期手術治療仍存在較大爭議［10］。因發病急、病情重、進展快，一旦發現患者出現頭痛、嘔吐、意識障礙，應盡量避免搬動，盡早行頭顱CT檢查明確診斷后積極給予脫水、降顱內壓控制腦水腫，保持營養和維持水、電解質平衡，防止并發癥，待病情穩定后盡早進行康復治療，幫助肢體功能恢復。

［1］盧粉英.高血壓腦出血內科保守治療47例臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2009，3（1）:95－96.

［2］劉運海，奉俊敏，楊期東，等.高血壓性腦出血住院患者的近期預后影響因素回顧性分析［J］.卒中與神經疾病，2004，11（6）:364－367.

［3］Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous srqratentorial inrtacerebral haematomas in the International Surgical Trial in Itracerebral Haemorrhage（STICH）:arandomised trial［J］.Lancet，2005，365:387－396.

［4］楊期東.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:141－143.

［5］王志敏.高血壓腦出血急性期臥床時間對預后的影響［J］.溫州醫學院學報，1998，28（4）:323－324.

［6］王維治.神經病學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2005:149－172.

［7］Willmot M，Leonardi－Bee J，Bath PM.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome:a systematic review［J］.Hypertension，2004，43:18－24.

［8］Arakawa S，Saku Y，Ibayashi S，et al.Blood pressure control and recurrence of hypertensive brain hemorrhage.stroke［J］.Neurology，2001，56:1210－1216.

［9］楊期東.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:215－234.

［10］Davalos A，Fisher M.Emerging therapies for cerebrovas－cular disorders［J］.Stroke，2005，34:208－213.