手術治療慢性化膿性骨髓炎41例

吳凱，張慶宏，范恒俊，張福利，林濤

(1.903醫院骨科，四川 江油 621700;2.川北醫學院附屬中心醫院骨科，四川 南充 637000)

手術治療慢性化膿性骨髓炎41例

吳凱1，張慶宏1，范恒俊1，張福利1，林濤2△

(1.903醫院骨科，四川 江油 621700;2.川北醫學院附屬中心醫院骨科，四川 南充 637000)

目的:探討慢性骨髓炎的手術治療方法及治療效果。方法:以2006年2月至2011年10月所收治41例經手術治療的慢性骨髓炎患者作為觀察對象，采用徹底清除壞死組織、植骨、外固定的手術方式結合敏感抗生素的使用，觀察該術式對慢性骨髓炎的治療效果。結果:41例患者總有效38例，一次手術總有效率為92.7%。無明顯效果的3例患者中兩例經2次手術治愈，1例經3次手術治愈。結論:術中徹底清除感染壞死組織結合后期植骨的外科手術方法，為治療慢性化膿性骨髓炎的一種積極有效的治療方法。

慢性;化膿性骨髓炎;手術療效

慢性骨髓炎(chronic osteomyelitis)多數是急性骨髓炎不及時或處理不當遷延而致。近年來源于開放性損傷者逐年增多。究其原因:一是開放性創傷，尤以高能量創傷增加為主，除骨折外，多合并軟組織損傷，易形成骨內感染;二是醫源性感染，如金屬異物植入等，從而引起骨內感染［1］。此外，臨床發現細菌“L”型已成為慢性骨髓炎難以治愈的原因［2－3］。慢性骨髓炎大多有一個共同特點:遷延不愈。主要表現為竇道形成，局部壓痛，表面皮膚粗糙，骨質增生，肌肉萎縮，病理性骨折等。由于慢性骨髓炎不容易根治，保守治療往往效果不理想。大量的臨床實踐證明，手術徹底清創結合依據細菌培養選擇敏感抗生素及選擇恰當時機的植骨的聯合治療模式。慢性骨髓炎可以得到根治，這種治療模式的核心在于“徹底清創”。現將近幾年來我科收治的41例慢性骨髓炎患者的手術治療情況做一總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例慢性化膿性骨髓炎患者為我院2006年2月至2011年10月收治。其中男性32例，女性9例，年齡18～62歲，平均38.2歲。病程最長者28年，最短者1年。病變部位:股骨9例，脛骨23例，肱骨3例，尺橈骨5例，髂骨1例。由外傷造成36例，肌膚感染3例，術后感染2例。其中9例出現高熱、寒戰癥狀，伴有食欲減退、惡心、嘔吐癥狀;32例僅有局部竇道流膿，及周圍皮膚軟組織破潰、滲液，其中13例竇道周圍皮膚有顆粒樣皮疹伴淡黃色滲液。21例患者有患肢功能障礙。其中培養細菌陽性28例，陰性13例。金黃色葡萄球菌感染15例，克雷伯感染者7例，鏈球菌感染2例，大腸桿菌2例，陰溝桿菌2例。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療使用抗生素者停用抗生素至少2周或2周以上，術前1周分別取3次竇道深部分泌物送檢細菌培養+藥敏試驗。未使用抗生素者入院后立即取竇道深部分泌物送檢細菌培養+藥敏試驗。根據細菌培養藥敏試驗結果選用抗生素。術后傷口愈合后，仍堅持口服抗生素1～2周。全身使用抗生素時，進入病灶的藥物濃度下降，難以達到有效殺滅細菌的目的，而且容易產生細菌耐藥性，所以可采取局部用藥的方法以提高局部病灶的藥物濃度以起到更強的殺菌作用，提高治療療效。局部用藥選擇氨基糖甙類抗生素，注意監測聽力及腎功能。對細菌培養陰性的患者經驗使用廣譜抗生素頭孢曲松、萬古霉素等。同時給予高蛋白、高能量、富含維生素及纖維素的飲食營養支持。根據情況部分患者術前給予患肢持續皮牽引或者石膏固定，可以保持患肢處于功能位，以減輕患肢腫脹和疼痛，還可以防止畸形和病理性骨折的發生。

1.2.2 手術治療手術治療的目的是剔除增生的肉芽組織和壞死組織，去除死骨和消滅死腔，改善局部血液循環。其中是否徹底清除壞死感染組織是慢性骨髓炎手術治療成敗的核心。術中徹底去除死骨，剔除增生的炎性肉芽組織和壞死組織，并以磨鉆磨除病灶區感染的骨組織，直至骨創面有新鮮出血為止［4］。對于術后骨缺損較多者給予外固定支架固定，維持骨折的對位對線及肢體長度。手術區皮膚軟組織全層縫合以減少異物反應。術后常規放置引流管1～2根，48～72 h拔除引流管。術后3月待感染控制后二期植骨。

1.2.3 療效判定治愈:全身及局部癥狀消失，竇道消失，X線顯示骨質接近正常。好轉:全身癥狀消失，竇道基本閉合，局部紅腫、壓痛明顯好轉。無效:全身及局部情況無明顯變化，或進一步惡化。

2 結果

41例患者經過上述治療，治愈32例，好轉6例，無明顯效果3例，總有效38例，一次手術總有效率為92.7%。無明顯效果的3例患者經中兩例經2次手術治愈，1例經3次手術治愈。

3 討論

慢性骨髓炎是一種反復發作的常見病，患者倍受痛苦，就診病例以5年以內多見，發病部位以長骨尤其是持重長骨多見。大量骨科文獻［5－6］顯示，骨髓炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌，再次為銅綠假單胞菌等。張芳等［7－8］分析慢性化膿性骨髓炎致病菌及其耐藥情況，發現耐藥菌株多集中在苯唑西林耐藥的葡萄球菌，在G-桿菌中;單種藥物以青霉素G平均耐藥率最高達90.8%，呋喃妥因平均耐藥率為0.7%。

慢性骨髓炎的治療方法首選為手術治療。Hakan等［9］證實通過徹底的清創結合充分的灌洗引流的手術方式，配合整體全身及局部敏感抗生素聯合治療模式為一種積極有效的治療方式。而在我們通過總結分析治療失敗病例發現，術后復發大多數原因為術中因擔心骨質缺損太多而未能徹底清除死骨所致。以往的骨髓炎病灶清除術中，我們醫生往往因為害怕術后骨缺損太多，而對死骨清除不徹底，而死骨下往往是大量細菌及炎性肉芽組織的藏匿地，這是慢性骨髓炎術后復發最常見的原因;另外，以往的骨髓炎病灶清除術中，我們醫生以刮匙刮除骨表面的肉芽組織后，認為已清除了病灶。其實，大量細菌仍埋藏于病變的骨質中。故我們在刮除骨表面的肉芽組織后，以磨鉆磨除病灶區感染壞死的骨組織，以見到正常骨組織為清創界限判斷標準，若能達到骨創面有新鮮出血為最佳，即“辣椒粉”征［9］。

慢性骨髓炎手術的目的在于徹底清除傷口感染和壞死組織、死骨，清除死腔;建立一個血液循環良好，有活力的局部環境，為消除感染創造良好內部條件。手術的關鍵在于徹底清除壞死組織及死骨。對于骨缺損較多者先以外固定支架固定以維持肢體長度，二期自體骨植骨。目前我科經驗選擇植骨時間在清創術后3個月左右，感染徹底控制后二期植骨。隨著一次手術治愈率的提高，在清創徹底可靠的情況下，我們正在試行一期手術植骨，以期減少患者手術創傷及經濟負擔，使患者能更快的康復。

綜上所述，徹底清除感染壞死組織結合后期植骨的外科手術方法，對慢性化膿性骨髓炎是一種積極有效的治療方法。alDrug Use，2011，4(1):78

［2］Onuminya JE，Onuminya DS.Results of open wound technique in thetreatment of post-seqestrectomy dead pace［J］.S Mr J Surg，2008，46(1):26－27

［3］董華.30例慢性骨髓炎的治療［J］.醫護論壇，2011，18(19):161－162

［4］陸維舉，李斌，陳勇，等.慢性骨髓炎竇道分泌物及病灶組織細菌學研究［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17(5):681

［5］趙炬才，張鐵良.骨與關節感染外科學［M］.北京:中國醫藥科技出版社，1991.35－40

［6］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1991.1358－1364

［7］張芳，鄭洪澤，郭建峰.慢性化膿性骨髓炎212例細菌培養及耐藥性分析［J］.天津醫藥，2007，35(10):739－740

［8］宋寶蓮，劉伯讓，劉尚才.330例化膿性骨髓炎細菌培養及藥敏試驗結果分析［J］.中醫正骨，2000，12(5):19－20

［9］Hakan Kinik，Mert Karaduman.Cierny-Mader TypeⅢchronic osteomyelitis:the results of patients treated with debridement，irrigation，vancomycin beads and systemic antibiotics［J］.International Orthopaedics，2008，32(5):551－558

Surgical treatment of chronic suppurative osteomylitis:report of 41 cases

WU Kai1，ZHANG Qing-hong1，FAN Heng-jun1，ZHANG Fu-li1，LIN Tao2
(1.Department of Orthopedics，903 Hospital，Jiangyou 621700;2.Department of Orthopedics，Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:The aim of this study was to investigate the curative effect of surgical methods for chronic suppurative osteomyelitis.Methods:Forty-one patients were selected，who were diagnosed with chronic suppurative osteomyelitis from February 2006 to October 2011.Radical debridement，bone transplantation，and external fixation combined with antibiotic sensitivity to deal with these patients.The curative effect was estimated.Results:Finally 38 of the 41 cases were cured by using one operation，which accounted for 92.7%.2 cases were cured through two operations，and 1 case was cured by using three operations.Conclusionthe method of radical debridement combined with a two-stage bone transplantation was an effective treatment for chronic suppurative osteomyelitis.

Chronic;Suppurative Osteomyelitis;Curative effect

1005-3697(2012)06-0552-03

R681.2

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.06.008

國家自然科學基金項目(81100929)

2012-08-13

吳凱(1978－)，四川成都人，主治醫師，主要從事骨科臨床工作。E-mail:wk_eagle@163.com

△通訊作者:林濤，E-mail:767396420@qq.com網絡出版時間:2012-11-1217∶13

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20121112.1713.018.html

(學術編輯:李偉)

［1］楊春雷.急性化膿性骨髓炎16例診治分析［J］.Clinical Ration-