舌頸聯合根治術后病情觀察及護理

肖平

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高、生長快、浸潤性強，常發生早期頸部淋巴結轉移。以手術為主的綜合治療3～5年生存率較高，手術大多行舌頸聯合根治術加皮瓣修復術。我院自2005－2009年共收治手術舌癌患者15例，手術順利，術后恢復好。生活質量提高。術后病情觀察及護理是決定手術成功與否的關鍵，現將護理體會報告如下:

資料與方法

本院收治的15例舌癌患者中，年齡41～66歲，男性11例，女性4例;其中按癌變部位分舌背部3例，舌左緣4例，舌右緣8例;伴頸淋巴結腫大3例;其中4例行舌、頸聯合根治術，未行肌皮瓣修復，11例行舌頸聯合根治術外加前臂或額部皮瓣吻合血管修復術，術后除1例頸部創口感染Ⅱ期愈合外，均痊愈出院。

1.術后病情觀察及護理

(1)呼吸道管理

由于手術范圍大，時間長，傷口創面大，全麻時需經口腔氣管插管，術后極易引起咽旁組織及喉頭水腫，造成呼吸道阻塞，故術后要密切觀察患者的血氧飽合度和呼吸音、呼吸節律、頻率的變化，及時清除口、鼻內分泌物和積液［1］。吸引動作要輕柔，避免損傷粘膜、皮瓣。待患者完全清醒后，呼吸道分泌物少，呼吸平穩時方可拔氣管插管。患者應持續低流量吸氧2～3天，可遵醫囑予抗生素及霧化治療，控制室內濕度55%～65%，協助拍背排痰。如果患者嚴重咽喉水腫，應及時匯報醫生，遵醫囑予激素治療;缺氧明顯，呼吸道阻塞癥狀加重，應隨時準備氣管切開。行氣管切開術者，嚴格按照氣管切開常規護理［2］。

(2)皮瓣移植血運觀察

術中根據患者的情況常采用帶血管蒂的連體肌皮瓣或吻合血管的游離肌皮瓣如胸大肌肌皮瓣、額部皮瓣、前臂皮瓣等修復舌體及口底缺損。由于口腔環境的特殊性，移植后的皮瓣容易發生壞死，皮瓣的成活與否是手術成功的關鍵，早期發現血管危象及時處理尤為重要。護士首先應掌握正常皮瓣顏色微紅，溫度接近體溫，質地軟，有彈性，術后72h內輕度腫脹，以后逐漸減輕;當動脈血供不足時，表現為皮瓣蒼白，干癟，常是由于反應性血管痙攣或動脈栓塞所致;如果皮瓣顏色發紫，彈性下降，質地變硬，腫脹明顯，則可能是靜脈栓塞;進一步發黑變硬便會皮瓣壞死。術后1～2天每1小時觀察皮瓣1次，通過對色澤、溫度、彈性、腫脹程度、毛細血管充盈度等來綜合判斷移植皮瓣的血運情況，同時密切觀察皮膚粘膜及身體的出血情況，監測出凝血時間。另外為了增強毛細血管循環，防止血管栓塞的形成，可以合理抗凝治療，如予低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次。

(3)傷口護理

由于頭面部血運豐富，術后要嚴密觀察傷口敷料、口內創口及供皮區傷口有無滲血或出血。患者術后持續心電監護，每30分鐘測量記錄生命體征1次，尤其注意血壓變化情況。如有切口皮下引流者，應將引流袋放置適當位置，避免管道扭曲脫落受壓，嚴密觀察引流物的顏色、量、性狀，如引流量過少，局部腫脹明顯，應考慮引流管阻塞，要及時通管并維持負壓;如量過多呈深紅色，可能是術中傷及大血管或術后切口縫合不妥，應及時止血處理，重新縫合傷口并適當加壓包扎［3］。

(4)一般護理

①體位

全麻未清醒前應保持去枕平臥位，頭偏向健側，以防止分泌物吸入呼吸道而窒息;全麻清醒后應予頭正中位，床頭抬高15～30°，以利于手術區血液回流，減輕傷口的脹痛。對于實施皮瓣移植修復的患者應取平臥位，頭部適當制動，防止運動過度，引起血管受壓或張力過大，保證皮瓣血運。術后1周根據患者全身及傷口愈口情況讓患者逐漸下床活動。

②飲食

由于患者口腔禁食直到拆線，手術范圍大，手術創傷引起機體分解代謝增加，為了保證充足的術后營養供給，提高機體的抵抗力及防止術后傷口感染，術后必須留置鼻飼管注入高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食。病人全麻清醒6小時后可以向管內注入米湯等清淡流質，以后漸步增加流質濃度，可注入混合奶、勻漿飲食，每次200～300ml，一天6～8次，灌注速度不宜太快，并注意飲食衛生。必要時靜脈給予脂肪乳、氨基酸、白蛋白等營養支持，促進傷口愈合。術后7～10天無吞咽嗆咳時，拔鼻飼管，可經口進食流質，在病情允許的情況下逐步過渡到半流質、軟食，忌辛辣刺激性食物。

③口腔護理

患者術后會產生吞咽功能障礙，口腔機械自潔作用受到干擾，血液分泌物積淤口腔，極易并發口腔感染，必須定時口腔護理。口腔護理前先吸除唾液，用口靈或銀爾通漱口液擦洗皮瓣及周圍組織，再用生理鹽水沖洗口腔，吸引擦試時應避免皮瓣縫合線脫落，口腔內傷口拆線后用漱口液含漱為主，口唇干裂者用石臘油擦拭。

(5)發音訓練

發音訓練是根據患者病情、術后舌體殘留情況及再造舌情況進行有針對性的技能指導及矯正，可分為唇的訓練和殘存舌及再造舌的訓練兩大部分。唇的訓練從術后第15天開始，此時可進行相對輕松的唇部訓練，如噘嘴吹口哨、上下唇內縮等;術后30天開始殘存舌及再造舌的訓練，這是一個漫長的過程，需3～6個月時間，應逐步由淺至深對舌進行層次訓練，如伸縮舌練習、彈舌練習、頂舌練習、舔舌練習、卷舌練習、吸管練習等，以達到訓練舌的靈活性，提高發音清晰度的目的

總之，舌頜頸聯合根治術是治療舌癌的有效方法之一，此手術范圍大，術后易出現并發癥，正確做好術后的病情觀察及護理，對并發癥的預防及患者的預后起到至關重要的作用。

1 龔立琴，趙學敏，劉燕燕.舌癌聯合根治術護理［J］.追藥論壇雜志，2004，25(28):76.

2 張幼戀、蘇文婷.舌癌根治及舌再造術的護理體會［J］.現代中西藥結合雜志，2000，9(23):2433.

3 劉清潔.口腔護理學［M］.北京:人民衛生出版社，1994:197.