10例三尖瓣置換術近期臨床結果研究

李繼峰

10例三尖瓣置換術近期臨床結果研究

李繼峰

目的總結10例三尖瓣膜置換術近期臨床結果與隨訪研究。方法2007年至2012年間，10例病人行三尖瓣瓣膜置換。男9例，女1例。年齡48～69歲，平均(53.73±1.29)歲。其中風濕性心臟瓣膜病8例，瓣膜粘液退行性病變1例，先天性心臟瓣膜病(Ebstein畸形)1例;術前心功能(NYHA)III～IV級者8例，II級者2例。1例為主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣聯合置換，8例為二尖瓣、三尖瓣聯合置換。1例為三尖瓣置換聯合冠狀動脈旁路移植術。右側腋下小切口6例。共置換人工心臟瓣膜20枚，其中生物瓣1枚。無三度房室傳導阻滯。結果手術近期無死亡，術后隨訪(3～36月)無死亡及瓣膜相關并發癥發生。結論三尖瓣置換是治療嚴重三尖瓣疾病的有效手段。

心臟瓣膜疾病;三尖瓣置換術;心臟瓣膜

資料與方法

1.一般資料:2007年7月至2012年7月間，共為10例患者行三尖瓣瓣膜置換。男9例，女1例。年齡48～69歲，平均(53.73±1.29)歲。其中，風濕性心臟病8例，瓣膜粘液退行性心臟瓣膜病1例，先天性心臟瓣膜病1例。術前心功能II級者2例，III～IV級者8例。三尖瓣中度以上反流者9例。心電圖檢查示9例合并心房顫動。

全組1例為主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣聯合置換，8例為二尖瓣、三尖瓣聯合置換。1例為三尖瓣單瓣膜置換，共置換人工心臟瓣膜20枚，其中機械瓣19(St.Jude雙葉機械瓣16枚，GK S雙葉機械瓣3枚)，生物瓣1枚。

2.方法:手術均在低溫體外循環下進行，主動脈根部灌注冷血停跳液。手術采用胸部正中縱劈胸骨4例，右側腋下小切口6例。三尖瓣單瓣膜置換及三尖瓣、二尖瓣聯合置換時多采用右側腋下小切口。術中根據三尖瓣瓣葉及其瓣下結構決定保留部分或全部瓣膜裝置。本組中僅保留三尖瓣隔瓣者4例，保留全瓣者6例。三尖瓣間斷縫合方法置入瓣膜。主動脈阻斷時間為25～124(75士30.8)min，轉流時間56～158(113士52.6)min，心臟自動復跳9例，電除顫復跳1例。安置右心室心外膜起搏導線3例。1例三尖瓣置換聯合冠狀動脈旁路移植術患者，術后竇性心律，置換生物瓣患者華法林抗凝3個月，之后口服拜阿司匹林;余患者終身抗凝(INR2.5～3.O)。

結 果

本組無一例手術死亡及再手術。術后室性心律失常3例(30%)，右心功能不全1例(10%)，瓣膜相關性溶血2例(20%)。經積極處理，均治愈出院。術后復查心臟彩超，右心房、右心室均明顯縮小，右心室前后徑［26～45(22.4±1.5)mm］與術前［36～62(36.2土 6.5)mm］比較顯著縮小(P＜0.05)。術后隨訪率100%，隨訪時間3～36(21.4±3.2)個月，心功能I級4例，Ⅱ級6例。患者生存良好，無抗凝并發癥。

討 論

風濕性瓣膜病和Ebstein畸形是三尖瓣病變的常見病因，三尖瓣置換手術病例也以上述病因為主［1、2］。本組風濕性瓣膜病8例，瓣膜粘液退行性心臟瓣膜病1例，先天性心臟瓣膜病1例。在臨床工作中，二尖瓣置換術(MVR)或MVR加主動脈瓣置換術(或并行三尖瓣成形術)術后遠期出現三尖瓣反流或反流加重病例較多，其確切發病率及易感因素尚不完全清楚，可能與風濕病變進展、肺動脈壓力增高和三尖瓣所處的異常血流動力學環境等綜合因素有關。此類患者心功能差，生活質量極差，保守治療效果亦不佳，提示術者應當重視在左心瓣膜手術中對三尖瓣功能的恢復。如出現嚴重的器質性三尖瓣病變、修復難度極大，包括瓣葉及瓣下結構嚴重的纖維化、攣縮、融合或嚴重發育不良，心內膜炎多發贅生物以及瓣膜嚴重毀損均為三尖瓣置換的手術指征［3］。此類患者需盡早、及時地治療以避免出現終末期心臟功能不全并繼發其他器官功能損害。

三尖瓣解剖位置的特點使得三尖瓣置換術易于造成完全性房室傳導阻滯。三尖瓣瓣膜置換的方法可分為2種，一種是原位置換，即將人工瓣膜縫合于原三尖瓣瓣環上;另一種是將人工瓣膜的后內側置于隔瓣上方，從而將冠狀靜脈竇隔在瓣膜的心室側。有學者認為后者較為安全，可以避免術中損傷傳導束。本組病例均采用原位瓣膜置換的方法，并在術中至少保留三尖瓣隔瓣，以保護右心功能。該法簡便易行，手術操作采用三尖瓣前瓣、后瓣加滌綸墊片的間斷褥式縫合;三尖瓣隔瓣加心包墊片的間斷褥式縫合，在隔瓣危險區應注意淺縫;上縫合環時三尖瓣隔瓣處瓣環應等距縫合，避免環縮隔瓣損傷傳導束。1例Ebstein畸形患者術后早期出現完全性房室傳導阻滯，7天后恢復竇性心律。余病例未發生房室傳導阻滯，證明原位置換是一種安全的手術方法。

臨床對于行三尖瓣置換時人工瓣膜種類的選擇尚有爭議。以往認為，由于三尖瓣的解剖位置及右心的血流動力學特點，術后易于產生血栓，因此，應盡量選擇生物瓣，或大號雙葉機械瓣。近期大組人工機械瓣行三尖瓣置換術的遠期隨訪結果表明二者在遠期生存率、免于瓣膜相關并發癥發生率、免于瓣膜相關再手術率等方面無明顯差異。本組2例瓣膜相關性溶血給予輸血、倍他樂克減慢心室率、小劑量糖皮質激素等治療后痊愈。近期隨訪，無瓣膜相關并發癥。患者心功能改善明顯，生存良好。

1 吳清玉，張懷軍，許建屏.三尖瓣置換術55例臨床分析［J］.中華心血管病雜志，2000，28(3):210.

2 李雙梅，謝慶.三尖瓣置換術的手術配合6例［J］.中國實用護理雜志，2004，20(SA):28.

3 虞敏，王利民，袁忠祥，等.三尖瓣置換術的臨床體會［J］.上海醫學，2008，31(3):200-202.

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