關于繼發性高血壓的臨床診斷要點以及治療

范麗霞

某些確定的疾病或病因引起的高血壓癥狀即為繼發性高血壓。雖然繼發性高血壓僅占高血壓患者的5%［1］，但對于國內的高血壓患者來說人數仍然很多，很繼發性高血壓患者的病情在明確病因后可通過藥物或手術治療得到改善甚至根治。醫生能夠熟練掌握該類疾病的診斷方法以及治療方法是很重要。筆者根據繼發性高血壓臨床癥狀總結出診斷病因的線索，同時簡述幾種常見繼發性高血壓的治療方法。

1.對繼發性高血壓的概述以及存在的問題:當一個人的收縮壓≥18.7 kPa(140mmHg)和(或)舒張壓≥12.0 kPa(90 mmHg)即為患有高血壓［21］。高血壓可分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩種，原發性高血壓是病因不明并以體循環動脈壓升高為主要表現，與之對應的繼發性高血壓通常是病因明確而對原發性高血壓治療法案無明顯反應的高血壓。繼發性高血壓在明確病因后可通過藥物或者手術等手段治愈，但明確病因又是很不易的，主要是繼發性高血壓涉及到多個學科和病種，要想要準確的尋找出患者的病因，需要經治醫生根據患者所有的臨床特癥聯想到多種可能致病的病因，再通過生化檢驗和一些特殊的檢查加以驗證。目前繼發性高血壓的治療所存在的問題就是:第一，用以明確患者病因的診斷要點。第二，針對不同病因所給出的治療方案。

2.繼發性高血壓的臨床診斷要點:繼發性高血壓患者在臨床診斷中很容易被誤診為原發性高血壓，用治療原發性高血壓的方法治療繼發性高血壓患者不僅沒有多大的成效，患者還有可能會有生命危險。一些患者在病情沒有得到改善的情況下，情緒會比較激動，有抵觸治療的情緒，這種情況下患者的病情不能得到很好的救治。

臨床誤診的原因大多有以下幾條:a、醫生容易根據經驗診斷從而導致誤診。b、由于SH的病因、病種多，涉及的學科多，如果醫生的基礎知識不全面思維不廣則容易導致誤診。c、繼發性高血壓在早期發病時臨床表現缺乏特異性。d、由于醫生對大于40歲原發性高血壓患者的經驗認識，容易嗜鉻細胞瘤誤診為原發性高血壓。e、甲狀腺機能減退的患者癥狀多樣、缺乏特異性，也容易導致誤診。f、影像學檢查、生化檢驗不全面。g、隨訪差:對患者的治療情況不跟蹤隨訪。h、一些患者在測血壓高后，自己在藥店購買降壓藥服用。

繼發性高血壓的診斷要點，在詢問患者病史時，若有以下情況存在則需考慮繼發性高血壓的可能:①無高血壓家族史以及有明顯高血壓家族史的患者;②突然發病;③起病年齡≤20歲或≥60歲;④患者原有的高血壓癥狀突然加重;⑤已有高血壓病情在控制很好的情況下改用轉化酶抑制出現腎功能迅速惡化的患者;⑥對常規抗原發性高血壓的治療方案反應差;⑦在使用常規劑量的利尿藥后迅速出現低血鉀;⑧腎臟受過外傷，腰脅部疼痛、血尿;⑨在患有系統性疾病或血管炎的同時突然出現高血壓癥狀等等。除以上一些線索以外，還有一些非原發性高血壓時的癥狀，以及一些疾病可能引發高血壓都是診斷線索。

同時患者在接受各項體能檢查中，若發現有以下體征的出現，需考慮繼發性高血壓的可能:①急性高血壓，眼底呈Kei山一wagener分級Ⅲ級或Ⅳ級改變;②多處組織出現阻塞性血管病變，脈搏減弱或者有血管雜音;③心動過速、顫動、出汗、面色蒼白、體位性低血壓、消瘦;④監測數據顯示夜間血壓下降幅度不明顯;⑤腹部上的脂肪分布以及自主神經反射異常;⑥多囊腎;⑦發現腹主動脈瘤;⑧甲亢。

以上所介紹的診斷要點，只是粗略的描述了一下經治醫生在診斷患者是否是繼發性高血壓的需要注意的線索，除上述所提到的這些方面以外，與原發性高血壓臨床癥狀不符的癥狀都需要留心注意。

3繼發性高血壓的治療

(1)腎血管性高血壓以介入治療為主近幾年介入放射學法發展的很快，介入治療已經普遍應用于治療繼發性高血壓以及對其并發癥的處理。介入治療對機體損害小，能夠快速找到準確靶位，可重復使用，并且并發癥少，從而大大縮短了患者住院的時間，該治療方法可以輔助外科手術，特殊情況下還能部分替代外科手術。現在治療腎血管性高血壓的主要手段有經皮腔內腎動脈成形術和血管內支架術，國內一些報道中已報道過行經皮腔內腎動脈成形術治療的病例，成功率在 94.8%［3］。

(2)原醛及嗜鉻細胞瘤的治療外科手術切除是早期治療原醛及嗜鉻細胞瘤的治療的主要方法，從行腹腔鏡下腎上腺切除的治療方法越來越普遍以后，外科手術切除也逐漸很少使用，主要是因為行腹腔鏡下腎上腺切除手術安全，對機體損傷小，并發癥少以及住院時間短。國內一些報道行腹腔鏡下腎上腺手術成功率為85.7%，通過治療患者血壓恢復正常，腫瘤未見復發［3］。不能手術切除的嗜鉻細胞瘤則可以通過用腎上腺動脈栓塞及化學治療的方法治療。繼發性高血壓的臨床診斷是很重要的，醫師需要加強對此類疾病知識的學習，對于不同病癥的患者進行針對性的治療，根據患者不同的體質制定不同的治療方案。目前很多醫院的醫師對繼發性高血壓很容易誤診，筆者在此提出幾條措施:a、醫生要加強對基礎知識的學習和鞏固，提高對繼發性高血壓的一些少見癥狀的敏感性以及警惕性。b、醫生在診斷時，不能帶有平時看病的固定思維方式，要根據病人具體的病情具體分析，做到詳細的病因分析。c、當高血壓患者同時還有其他伴隨癥狀時，應當考慮嗜鉻細胞瘤的可能。e、對高血壓低血鉀的患者應考慮原發性醛固酮增多癥及皮質醇增多癥的可能。f、在B超和CT檢查陰性的情況下應進行進一步檢查。g、重視對患者的隨訪，及時對治療方案進行改善。

1 楊志會，吳蔚.繼發性高血壓的治療方法［J］.中國社區醫師·醫學專業半月刊，2010，12(11):17-18.

2 肖海鵬，李進.常見繼發性高血壓的診斷思維程序與治療--內分泌代謝疾病［J］.新醫學，2004，35(7):438-440.

3 曾武濤，譚健秋.繼發性高血壓的治療策略［J］.新醫學，2008，39(1):8-10.