肺炎支原體肺炎并發雷諾現象兩例報道并文獻復習

孫樂，于憲一

(中國醫科大學附屬盛京醫院 小兒循環內科，遼寧沈陽 110004)

本文報道兩例肺炎支原體肺炎患兒合并雷諾現象，患兒于肺炎支原體感染后合并出現四肢末端對稱性蒼白，伴麻木、疼痛等癥狀，保暖后可緩解，予抗炎等對癥治療后臨床癥狀好轉，未出現其他不良反應。兩例患兒考慮由肺炎支原體感染并發的冷凝集素增高進一步導致雷諾現象。

1 臨床資料

病例1:患兒，女，8歲，以“手指、足趾劇烈疼痛4 d”為主訴，于2010年11月17日入院，患兒入院前4 d開始出現玩耍后或冷熱交替時雙側手指、足趾劇烈疼痛，患兒哭叫不安，無關節活動障礙或腫脹，手掌涼、發白，拒觸碰。約8～10 min后自行緩解，緩解過程指尖灼熱伴刺痛，掌心可由蒼白轉紅潤。患兒入院前10 d即有發熱咳嗽病史，于外院靜脈滴注炎琥寧4 d后熱退。入院查體:手足皮膚略顯暗紅色，皮溫涼，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，四肢關節無紅腫，活動自如。入院后完善相關檢查。血常規:WBC 8×109L-1，中性粒細胞比例73.6%，紅細胞4.4×1012L-1，血紅蛋白 126 g·L-1，血小板 350 ×109L-1。CRP 9.91 mg·L-1;類風濕因子 ＜20 IU·ml-1;ESR 25 mm·h-1;肺炎衣原體抗體-IgM(+);肺炎支原體抗體1∶1 280;乳酸脫氫酶311 U·L-1;流行性腮腺炎病毒陽性;抗核抗體(ANA)1∶100，陽性。鐵蛋白、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子、總IgE、尿常規、便常規均提示正常;人類白細胞抗原B27陰性。肺CT示雙肺多葉、段炎癥，右肺上葉部分實變。入院后予患兒阿奇霉素抗感染治療3 d，患兒未再出現上述癥狀，好轉出院。

病例2:患兒，女，9歲，以“四肢末端間斷疼痛9 d”為主訴入院。患兒入院前25 d因發熱咳嗽于外院靜脈滴注紅霉素5 d、頭孢類抗生素16 d，咳嗽好轉，入院前9 d患兒雙手手指及雙腳腳趾出現受寒后疼痛，同時掌心伴蒼白或發紺表現，患兒自訴疼痛難忍，刺痛為主，有麻木感，嚴重時伴隨感覺障礙，且畏寒，指端僵硬，經保暖后上述癥狀可逐漸好轉。病程中伴咳嗽咯痰癥狀。入院查體:雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，余查體未見明顯異常。血常規:WBC 6.3×109L-1，中性粒細胞比例38.9%，淋巴細胞比例38.6%，RBC 4.8 × 1012L-1，HB 146 g·L-1，血小板230×109L-1。肺炎支原體抗體-IgM陽性，肺炎衣原體抗體弱陽性。肺炎支原體抗體1∶1 280，CRP 3.69 mg·L-1，總 IgE 597.7 IU·ml-1;RF ＜20。入院后2次冷凝集素實驗效價分別為1∶16和1∶128;抗核抗體(ANA)1∶100，陽性;艾柯病毒陽性;人類白細胞抗原B27陰性;ESR 13 mm·h-1;乳酸脫氫酶239 U·L-1;抗環胍氨酸多肽抗體、ANCA均為陰性。肺CT示右肺中葉炎癥可能性大、膨脹不良、段支氣管顯示不佳，右下肺散在炎癥。患兒入院后予紅霉素抗炎，院內出現喘息癥狀，予平喘治療，院內再無雷諾現象發作，好轉出院。

2 討 論

本組兩例病例考慮由肺炎支原體肺炎繼發的雷諾現象［1］。肺炎支原體主要感染呼吸道，但由于肺炎支原體抗原與人體的心、肺、腎、肝、腦以及平滑肌等組織存在著部分共同抗原，感染后可產生相應組織的自身抗體，形成免疫復合物，因此肺炎支原體發病機制與直接侵犯及免疫損害兩者均有關［2］，這也解釋了肺炎支原體感染臨床表現具有多樣化的特點，除呼吸道癥狀外已有報道肺炎支原體感染合并心肌炎、腦炎、腦膜腦炎、肝大、肝功受累、腎炎、皮疹、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜等［3］。這些表現可與肺炎同時或在肺炎后發生，也可無肺炎而單獨存在，其中肺炎支原體感染合并雷諾現象相關報道目前較少。

雷諾現象是由原發或繼發原因引起的血管神經功能紊亂進而引起肢端小動脈痙攣性疾病。初、中期表現為因情緒激動或寒冷刺激誘發四肢末端(主要手指)陣發性對稱性間歇蒼白，繼而引起紫紺和潮紅，伴麻木、疼痛，晚期可發生指、趾端潰瘍，甚至壞死。原發性雷諾現象是一種良性的肢端小動脈痙攣癥，也稱雷諾病，多見于女性。繼發性雷諾現象多繼發于其它疾病，主要包括免疫和結締組織病(進行性系統性硬化癥、混合性結締組織病、紅斑狼瘡、多發性肌炎/皮炎、類風濕性關節炎、干燥綜合征)、動脈疾病(閉塞性動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、結節性多動脈炎)、血液學異常(冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥、副蛋白血癥、紅細胞及血小板增多癥)、神經血管壓迫、職業病、藥物性病變、神經疾病等［4］。

本組兩例患兒均為女童，并于寒冷季節發病，主要表現為肢端與寒冷有關的疼痛感，以刺痛感為主，多伴有皮膚顏色的改變，臨床表現符合雷諾現象。肺炎支原體抗體滴度均為1∶1 280，且1例完善肺炎支原體抗體-IgM陽性。肺部聽診均呼吸音粗，肺部CT均提示炎癥改變，兩例患兒肺炎支原體肺炎診斷明確，另外尤其值得注意其中1例患兒完善冷凝集素實驗提示陽性。

本組兩例患兒并發雷諾現象考慮與肺炎支原體感染引起冷凝集素增加有關［5］。冷凝集素是冷反應型抗紅細胞抗體，一般多為IgM類抗體，少數為IgG、IgA或它們的混合型，該抗體在37℃以下時即能凝集紅細胞，在0～4℃時最易和紅細胞膜抗原結合，凝集效價可高達1∶2 621 440，是較強的凝集紅細胞的一種可存在于正常人血清中的抗體，但低效價(＜1∶32)一般沒有臨床意義［6］。目前已有文獻提示支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥及淋巴系統增殖性疾病均可引起冷凝集素增加［7］，冷凝集素的升高也可作為支原體肺炎等疾病診斷的簡單可靠條件［8］。肺炎支原體感染后引起冷凝集素增加可能由于肺炎支原體糖脂的碳水化合物部分與人的紅細胞Ⅰ抗原有交叉抗原性，或由于支原體作用于Ⅰ抗原，使其變性后引起自身免疫反應的結果。當體內冷凝集素增高時，可與紅細胞抗原(Ⅰ)結合并相互反應，在身體末梢部分溫度降低時凝集紅細胞，并進一步激活補體形成免疫復合物通過直接破壞紅細胞或使紅細胞在肝、脾被單核-巨噬細胞吞噬破壞，引起血管的部分或完全阻塞，造成這些部位的血流障礙而形成缺氧狀態，因而形成紫紺和蒼白，出現雷諾現象，紅細胞膜破裂嚴重者可發生血管內溶血。根據冷凝集素的質和量，患者可出現明顯差異的溶血或紅細胞凝集現象，冷凝集素繼發的溶血冷凝集素滴度一般常超過1 000［6，8］，而低效價冷凝集素有明顯溶血的現象。這種肢端皮膚小血管中紅細胞自體凝集是暫時性的，保暖后冷凝集素溶解，凝集消失，血流恢復，皮膚從蒼白變為紫紺再變為潮紅而恢復正常，潮紅是由血流的反應性增速造成的，此凝集現象是可逆性的［4］。近年來已有報道由冷凝集素介導的由肺炎支原體、肺炎衣原體感染引起的自身免疫性溶血性貧血［8-11］，但鮮有因肺炎支原體感染引起紅細胞凝集并發雷諾現象相關報道。

在治療方面，兩例患兒院內均應用大環內酯類抗生素消炎，針對臨床癥狀分別對癥治療，并注意保暖，患兒均預后良好，未再出現雷諾現象，且未進一步并發溶血。從已有報道及文中所示病例看肺炎支原體感染引起的冷凝集素增高，一般預后較好，一般僅引起由紅細胞凝集導致受涼后鼻尖及肢端發紺、麻木、刺痛等雷諾現象，這些相關表現均可于溫暖后緩解，屬可逆性，只需針對原發病及對癥治療，冷凝集素增高導致肢端壞疽的病例極為罕見［8］。文獻報道感染后產生高冷凝集素且合并機體免疫功能進一步紊亂，從而導致自身免疫性溶血性貧血即冷凝集素綜合征(此時冷凝集素效價增高明顯并多伴有血清觸珠蛋白降低和血清乳酸脫氫酶濃度升高)，預后相對較差，患者除肢端麻木、疼痛、動作不靈活等微血管內血流瘀滯表現外，溶血現象明顯，患者會表現為貧血、黃疸，網織紅細胞和血清間接膽紅素明顯增高，嚴重者可出現血色素尿。抗人球蛋白試驗可呈陽性。溶血多發生于體溫開始恢復正常的后期，必要時需換血治療［11］;也有報道由于冷凝集素效價過高，可以導致血交叉配血不合，需要經37℃溫浴后輸給受血者。Michelle等［12］報道了1例由肺炎支原體肺炎并發的冷凝集素升高(1∶512)患者腸系膜上動脈栓塞、小腸缺血壞死，最終行腸切除術。

本病需要與以下疾病相鑒別:(1)冷球蛋白血癥，是一種免疫復合物病，約15%的病人以雷諾現象為首發癥狀，主要表現有皮膚紫癜，消退后常留有色素沉著，嚴重者在外踝部形成潰瘍，少數可有肢端壞疽。約70%的病人有多關節痛，50%的病人有腎損害，其次有肝脾腫大、神經系統損害等。血中冷球蛋白增高、C3補體降低，RF陽性、丙球蛋白增高。在臨床上常見于多發性骨髓瘤患者，且多具有原發病相關骨痛，肝脾腫大，胸、腰椎破壞，出血傾向和腎功能損害等癥狀，如進一步行紅細胞比積測定，可見紅細胞上層有灰黃色膠狀物存在，此即冷球蛋白。(2)肢端發紺癥，多見于青春期女性，是由植物神經功能紊亂引起的肢端動脈痙攣性疾病，與雷諾現象有許多相似之處，寒冷容易誘發，發作時亦肢端紫紺及發涼，并有麻木及刺痛等感覺。但不同的是，該病患者常有皮膚劃痕征及手心多汗等植物神經紊亂表現，且發作時無蒼白-紫紺-潮紅的規律性變化過程，另外紫紺現象不僅限于指端等狹小范圍，常持續而均勻地出現在整個手與腕部，很少出現足部變化，尤其是復溫后并不能使紫紺減輕，該病一般到25歲左右自然緩解。(3)腕管綜合征，是由于正中神經在腕管內受壓迫而引起，主要表現是手指燒灼樣疼痛，活動患手后指麻木可解除，手指痛覺減退或感覺消失，魚際肌肉萎縮。但無間歇性皮膚顏色改變。(4)網狀青斑癥，可發生于任何年齡，以女性多見。發生部位多在足部、小腿和腹部，也可累及上肢、軀干、面部。皮膚呈持續網狀或斑狀紫紅色花紋，寒冷或肢體下垂時青紫斑紋明顯，溫暖或患肢抬高后青紫斑紋減輕或消失。肢體動脈搏動良好［4］。

在臨床工作中我們不能掉以輕心，對肺炎支原體肺炎患兒一定注意針對原發病積極治療，并防治有可能產生的由冷凝集素升高導致的相關不良反應。

［1］FURIOLI J，BOURDON C，le LOCH H.Mycoplasma pneumoniae infection.Manifestation in a 3-year-old child by Raynaud's phenomenon［J］.Arch Fr Pediar，1985，42(4):313-314.

［2］袁壯.MP感染的血清學檢測及其評價［J］.中國實用兒科雜志，2002，17(8):449.

［3］于宗君，高振華，陳翠珍.小兒支原體感染肺外并發癥56例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11(7):1682.

［4］賈民誼.癥狀鑒別診斷學［M］.天津:天津科學技術出版社，2000:304-357.

［5］MURRAY H W，MASUR H，SENTERFIT L B，et al.the Protean manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection in adults［J］.Am J Med，1975，58:229.

［6］SCHREIBER A D，HERSKOVITZ B S，GOLDWEIN M.Low titer cold hemagglutinin disease:mechanism of hemolysis and respones to corticosteroids［J］.N Engl J Med，1977，296:1490.

［7］HASHIMOTO C.Autoimmune hemolytic anemia［J］.Clin Rev Allegy Immunol，1998，16:285-295.

［8］曾德鴻.冷凝集素臨床研究進展［J］.廣西醫學，1998，20(6):1077-1079.

［9］李曲文，黃珊珊，陳金花.兒童原發性冷凝集素綜合征1例報告并文獻復習［J］.中國實用醫藥，2010，14(5):177-178.

［10］左小芹.支原體肺炎合并冷凝集素綜合征一例報告［J］.青海醫藥雜志，2010，40(12):65.

［11］FAHMI Y K，MOHAMED A.Mycoplasma pneumoniae associated with severe autoimmune hemolytic anemia:case report and literature review［J］.BJID，2009，13(February):77-79.

［12］WILSON M L，MENJIVAR E，KALAPATAPU V，et al.Mycoplasma pneumoniae associated with hemolytic anemia，cold agglutinins，and recurrent arterial thrombosis［J］.Southern Medical Journal，2007，100(2):215-217.