改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

舒志強(qiáng)，任祖東，李明，戴榮權(quán)，呂文革，朱慶寶

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽馬鞍山 243000)

重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分，傷后昏迷＞6 h者。這是目前創(chuàng)傷性疾病中死殘率最高的疾病。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷發(fā)展，顱腦損傷的病例在成倍地增多，其救治難度大，常合并嚴(yán)重腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓，是致死的主要原因。顱內(nèi)壓惡性增高者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可明顯提高其治療效果。2007年10月至2011年9月對收治我科的重型顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣傳統(tǒng)減壓術(shù)和改良減壓術(shù)分別為28例和26例，對其預(yù)后進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲，傷后24 h以內(nèi);(2)入院GCS為3～8分，昏迷＞6 h，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大;(3)診斷為重型顱腦損傷、急性小腦幕切跡疝，CT提示為幕上病變，有腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫，血腫量＞40 ml，環(huán)池變窄或封閉，中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性腦干損傷、嚴(yán)重合并傷、失血性休克、呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)衰竭、凝血功能異常者;既往有高血壓病、經(jīng)常性頭痛等可疑腦血管病者;既往有腦腫瘤者。患方均被告知并了解治療過程，同意參與本研究。

選取本科符合要求的病例54例，其中單純硬膜下血腫16例，單純硬膜外血腫12例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷14例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷6例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷6例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成兩組，分別行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣傳統(tǒng)減壓術(shù)(A組)28例和改良去骨瓣減壓術(shù)(B組)26例。A組男18例，女10例，平均年齡42.6歲，受傷時間平均為15.6 h;B組男18例，女8例，平均年齡43.5歲，受傷時間平均為16.1 h。兩組的性別、年齡、GCS、受傷時間、疾病種類等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù):由顴弓向上經(jīng)耳屏前1.5 cm，繞過耳郭上緣以及頂結(jié)節(jié)后方，至矢狀線中點沿中線向前至前發(fā)際，形成大的問號形皮肌瓣;開骨窗下緣平顴弓水平，大小約12 cm×10 cm;以蝶骨棘為中心，扇形剪開或者放射狀剪開硬膜;完全清除血腫及挫傷、壞死腦組織，確切止血。改良減壓術(shù):在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣術(shù)式基礎(chǔ)上，另外給予充分開放顱底，切開小腦幕邊緣5 mm，及時回納腦疝組織;顳肌筋膜或人工材料無張力縫合擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜。兩組患者術(shù)后均給予相同脫水降顱壓等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后次日、3 d、1周、2周清晨應(yīng)用甘露醇之前進(jìn)行GCS。術(shù)后3個月隨訪1次，進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0 for Windows軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，非參數(shù)資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個月 GOS評估結(jié)果:A組良好6例(21.4%)，中殘8 例(28.6%)，重殘8 例(28.6%)，植物生存5例(17.9%)，死亡1例(3.6%);B組良好11例(42.3%)，中殘10例(38.5%)，重殘3例(11.5%)，植物生存2例(7.7%)，死亡0例(0)，GOS分級評估結(jié)果顯示B組預(yù)后好于A組(Z=-1.987，P＜0.01)。術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫5例(A組3例，B組2例)，外傷性腦梗死3例(均為A組)，硬膜下積液3例(均為A組)，癲癇5例(A組4例，B組1例)，腦穿通畸形l例(A組)。死亡病例為雙側(cè)瞳孔散大出現(xiàn)病理性呼吸者。兩組患者術(shù)后次日、術(shù)后3 d GCS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組術(shù)后1周、2周GCS高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。B組術(shù)后創(chuàng)傷性腦梗死和外傷性癲癇的發(fā)生顯著低于A組。

表1 兩組患者GCS比較

3 討 論

重型顱腦損傷的病死率受多種因素影響，如年齡、入院時GCS、顱內(nèi)傷情、瞳孔情況等。重型顱腦損傷患者中至少80%有顱內(nèi)壓增高，而且顱內(nèi)高壓為主要死亡原因［1］。歐洲腦外傷協(xié)會和美洲腦外傷協(xié)會診治指南中已經(jīng)明確將去骨瓣減壓術(shù)作為控制腦水腫的主要方法之一［2-3］。因顱內(nèi)血腫造成的惡化型顱內(nèi)高壓應(yīng)行急診開顱手術(shù)，嚴(yán)重腦挫裂傷、中線移位或腦室受壓明顯者也應(yīng)行去大骨瓣減壓術(shù)(必要時做雙側(cè)手術(shù))。近十年來，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用，它的優(yōu)點為:(1)迅速降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫和腦疝的惡性循環(huán)，降低了大面積腦梗死的致死率，中線結(jié)構(gòu)移位明顯緩解。(2)大骨瓣減壓后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦功能。(3)常規(guī)骨瓣開顱由于骨窗較小，減壓不徹底，且腦組織易在骨窗嵌頓，形成切口疝，致使局部腦組織缺血壞死，加重腦水腫形成。(4)顳肌大面積的貼附在腦組織表面，有利于腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)了腦功能的恢復(fù)［4］。在重型顱腦損傷因顱內(nèi)血腫導(dǎo)致惡性顱內(nèi)壓增高的治療過程中，普遍認(rèn)為血腫應(yīng)盡快地清除，長時間硬膜外硬膜下血腫的存在也是二次損傷的因素。在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中，注重改良手術(shù)技巧、減少手術(shù)創(chuàng)傷也很重要，應(yīng)避免顱內(nèi)血腫迅速清除導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然下降，人為地使腦移位明顯，造成二次腦損傷［5］。Coplin等［6］認(rèn)為與硬膜減張縫合聯(lián)合減壓較單純減壓效果更好。Lü等［7］2003年研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率增加，可能與手術(shù)減壓充分、腦膜未能嚴(yán)密減張修補(bǔ)有關(guān)。本組結(jié)果表明，B組患者的重殘率和病死率比A組低，可能是改良了手術(shù)技巧的原因，新的手術(shù)方式減輕了二次腦損傷。

關(guān)于改良去骨瓣減壓手術(shù)我們的體會如下:(1)如為硬膜外血腫，應(yīng)優(yōu)先鉆孔吸出小部分血腫，以圖部分減壓，然后再開骨窗。(2)如為硬膜下或者腦內(nèi)血腫，打開骨瓣后，在硬腦膜上先剪個小口，緩慢釋放部分硬膜下血腫，起到部分減壓效果，再剪開硬腦膜。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫挫裂傷失活的腦組織，避免驟然減壓，減少或避免腦移位過快，注意防止急性腦膨出。(3)積極開放顱底，回納腦疝組織。釋放顱內(nèi)血腫后，于蝶骨嵴處分離硬腦膜，咬除蝶骨嵴至蝶骨平臺，平中顱窩底;用腦壓板輕輕抬起顳極，一般不超過5 mm，鹽水沖洗，借助液體沖洗漂浮作用，使腦疝回位，并同時切開小腦幕裂口5 mm，這樣可使術(shù)野減壓充分，又可解除腦干受壓。(4)減張縫合修補(bǔ)硬腦膜，可使用截取顱骨骨膜、顳淺筋膜或者人工硬腦膜補(bǔ)片。這樣可減少皮瓣滲血流入硬膜下腔，減輕神經(jīng)毒性作用以及血管痙攣，避免加重腦損傷;還可避免腦組織膨出嵌頓形成骨窗疝，減少腦瘢痕灶形成，減少術(shù)后癲癇以及腦室穿通畸形的形成;也利于二期顱骨修補(bǔ)。(5)積極沖洗術(shù)野，置換血性腦脊液直至清亮，減輕術(shù)后腦血管痙攣，減少創(chuàng)傷性腦梗死和交通性腦積水的發(fā)生概率。(6)預(yù)計術(shù)中可能會發(fā)生腦膨出的患者，手術(shù)時應(yīng)在開放腦膜前充分?jǐn)U大骨窗，一旦發(fā)生腦膨出，迅速清除血腫以及失活挫傷腦組織后盡快關(guān)顱，再急診復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)其他部位是否有遲發(fā)血腫，以圖再次手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，改良去骨瓣減壓術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)更能降低重型顱腦損傷患者的死殘率，改善患者預(yù)后以及其生存質(zhì)量。

［1］RICHARDWINN H，SPETZLER R F，MEYER F B，et al.鄭永日譯.腦外傷的外科治療［M］//王任直主譯.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué).5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:4104-4106.

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