置放國產記憶合金支架治療食管重度狹窄

張 萍

(山東省泰山醫學院校醫院 271000)

置放國產記憶合金支架治療食管重度狹窄

張 萍

(山東省泰山醫學院校醫院 271000)

2006年3月至2010年5月，我院內鏡室采用胃鏡直視下探條擴張器擴張食道狹窄段后置入國產鈦鎳記憶合金網狀支架(以下簡稱支架)的方法，對21例明顯吞咽困難的食管重度狹窄患者進行治療，取得了較好的近期效果。現報告如下。

1 臨床資料

21例食管狹窄患者中，男13例，女8例，年齡49歲～72歲，平均63.5歲。良性狹窄5例，為肺癌晚期縱隔淋巴結轉移外壓食管造成狹窄。癌性狹窄16例，包括未經治療的晚期食管及賁門癌及癌術后復發性狹窄，其中1例為食管癌術后復發性狹窄合并食管氣管瘺。狹窄長度:最短者4 cm，最長者10 cm。狹窄部位:頸段3例，下段18例。狹窄長度:均為重度狹窄，直徑小于5mm，僅能進流質或不能進食。全部病例均經胃鏡、病理組織活檢證實。

2 器械與方法

2.1 器械設備 日本OlympusXQ－40胃鏡、探條擴張器、金屬保險導絲、支架植入器、北京有色金屬研究院制造的鈦鎳記憶合金網狀支架(帶膜及不帶膜)等。

操作方法術前經X線和胃鏡常規檢查，了解狹窄的部位、程度、長度、性質、是否伴有食管氣管瘺等情況。術前8小時禁食，術前30分鐘肌注杜冷丁50mg，阿托品0.5mg。將胃鏡插至狹窄段上端，找到狹窄口，胃鏡直視下將導絲經活檢口插入，通過狹窄部位進入胃腔30～40 cm，留置導絲退出胃鏡。然后用探條擴張器沿導絲由小到大號依次擴張，一般擴至1.5 cm或以上，進境觀察并用鏡身測量狹窄的長度和狹窄段下緣至門齒的確切距離后退出胃鏡。選擇合適的支架，其長度一般應比狹窄段長出2 cm為宜。經冷水中稍泡后即可套入置入器內套管上，并在置入器外套管上做標記。通過導絲將支架置入器送入狹窄部位，緩慢退移外套管待支架自然撐開后退出置入器內管及導絲。進境觀察支架支撐情況及部位是否合適。如有部位不當，可經活檢口注入50ml冰水或涼水，支架即可變軟。再用異物鉗夾住支架邊緣向上或向下方拉動至適宜位置。術后當日以流質飲食為宜。常規抗炎、止血、止痛、抑酸等治療，1周后進普食。

3 結果

21例患者均由胃鏡直視下一次置管成功。成功率100%，梗阻解除率100%。患者術后均能大口進普食。1例食管氣管瘺患者瘺口封閉，呼吸道癥狀消失。所有患者置管后均有程度不等的胸骨后疼痛及異物感，其程度與狹窄長度平行。一般1周之內癥狀緩解以至消失。1例置放12 cm長支架者疼痛時間最長為1月，嚴重時需用止痛及解痙藥緩解。部分患者出現胃－食管反流現象，多發生于賁門部位置放者，給予抑酸藥、胃動力藥、抬高床頭2 cm等處理，病人癥狀減輕以至消失。1例賁門癌術后復發性狹窄患者在置放帶膜支架6個月后因惡心、嗆咳導致支架上移而出現再狹窄。將帶膜支架取出后再植入同等長度之不帶膜支架，患者食管再次暢通無阻。

4 討論

4.1 食管重度狹窄 特別是晚期食管癌、賁門癌及失去手術機會以及術后復發性狹窄、吻合口狹窄患者，過去我們多采用食管擴張術及營養支持療法。病人須反復多次行擴張術，痛苦大、花費高、生存時間短。而內鏡下置放食管支架可獲得長時間或永久性的食管暢通，避免了上述反復治療的痛苦，更重要的是徹底解決了患者的飲食問題，使患者能經口直接獲得足夠的能量和熱量，提高了患者的生存質量，也為進一步的化療和放療提高了營養條件，延長了患者的壽命。且操作較簡單安全，適應證廣，并發癥少，值得大力推廣應用。

在置管過程中，插入導絲是置管成功的關鍵。對于食管重度狹窄，導絲通過困難者，可在X線協助下進行，絕對不能盲目插入以免食管賁門穿孔。且要保持導絲的頭端始終處在胃內，不然送擴張器時導絲極易從狹窄段滑脫，故必須插入足夠長的導絲。我們的體會是導絲通過狹窄段后再插入30～40 cm長較合適。本組有1例晚期食管癌患者在插入導絲過程中經X線透視證實確在消化道內后，再經胃鏡一次置管成功。

4.2 帶膜及不帶膜支架的選擇應根據病人的具體情況靈活選用。對于食管氣管瘺患者，帶膜支架能有效的封閉瘺口，減少感染發生，同時保證食管進食順利。對于癌性狹窄，采用帶膜支架置入，除解除食管狹窄、保證進食通暢外，支架本身還可壓迫腫瘤組織，減少其血供，避免組織出血，減緩腫瘤生長速度，阻止腫瘤向腔內生長。但帶膜支架穩定性差，易發生移位或脫落。本組中有1例賁門癌術后復發性狹窄患者置入帶膜支架6個月后發生支架移位，換用不帶膜支架觀察半年未再發生移位。且帶膜支架較不帶膜支架價格貴400～500元，選擇時亦應考慮患者經濟承受能力。

4.3 關于支架的長度選擇計算公式是選擇支架長度為狹窄段長度+2cm，支架植入器插入深度為狹窄段遠端距門齒的距離+2cm，以求支架能完全覆蓋狹窄段，并避免腫瘤在短期內于支架的一端再次生長堵塞食管腔。

4.4 支架置放后的并發癥 有出血、穿孔、發熱、胸痛、胃食管反流、支架移位、再狹窄等。對于出血、穿孔、發熱、胸痛、胃食管反流的患者，給予抗炎、止血、止痛、抑酸、胃動力藥、抬高床頭、流質飲食等處理后癥狀會逐漸消失。操作粗暴者有可能在插入導絲的過程中出現穿孔。因此提示我們在操作中手法要輕柔，多變換導絲頭端的前進方向，使導絲能安全通過狹窄段進入胃內。對于發生支架移位、再狹窄的患者，應把支架取出后再重新置放。再狹窄的原因主要是腫瘤浸潤生長過快，從狹窄的兩端擠出以致造成新的狹窄。另外，支架邊緣對食管粘膜的機械刺激，可造成粘膜水腫、炎性肉芽腫形成，也是造成再狹窄的原因之一。本組中有1例患者出現支架移位，未有出現再狹窄者，可能與我們觀察的例數少、時間短有關。

R571+.1

B ［學科分類代碼］320.2710

2012－05－15

1001—814X(2012)04—0056—02