診斷學實習帶教幾點體會

李益清，馬麗萍，羅穎嘉

（中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120）

診斷學實習帶教幾點體會

李益清，馬麗萍，羅穎嘉

（中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120）

診斷學；實習帶教；臨床實踐

診斷學是臨床各科的基礎和入門學科，是由基礎理論過渡到臨床實踐的橋梁，是引導醫學生跨入臨床工作的第一步。如何培養學生良好的臨床思維、醫德醫風和規范的體檢手法，是每一位診斷學帶教教師都非常重視的問題。筆者將帶教過程中的一些感想體會總結如下。

1 提高教師自身素質

教學包括教師的“教”和學生的“學”。診斷學教學對象是初涉臨床的學生，教師的體檢手法、臨床思維和醫德醫風無不對學生產生深刻的影響。這就要求教師不斷提高自身綜合素質。我院診斷學教師由住院醫師、主治醫生、副教授等不同級別的臨床醫生擔任，水平有所差別。如何解決這個問題呢？我們教研室有一個良好的慣例，就是采取集體備課、集體尋找典型病例和體征、交叉帶教的方式。例如，對檢體診斷的每項教學內容，教研室的青年教師都會參照教科書及國內重點醫學院校拍攝的體檢錄像先練習，在集體備課時演習，由老教授檢查和糾正，使體檢手法規范化。老教授還向年輕教師介紹自己的教學方法和經驗，如怎樣用生動活潑的語言和典型的事例吸引學生，怎樣引導學生思考和討論等，充分發揮老教授傳、幫、帶的作用。這樣，以老帶新提高了年輕教師的自身素質和教學水平[1]。

2 引導學生正確認識體格檢查，強化規范的檢體訓練

學生初涉臨床，不能很好地將基礎理論和疾病的過程聯系起來，對物理診斷即體格檢查的重視不夠。作為一位臨床醫生兼帶教教師，引導學生正確認識體格檢查的重要性非常重要。可根據自己的工作體會或列舉一些誤診教訓，使學生認識到基礎理論和基本體格檢查是每一位臨床醫生必須掌握的基本功。例如，我們發現學生經常忽略一般檢查的重要性，就向他們舉了正反兩個例子：其一，一名發熱20天的患者，經多家醫院就診均不能肯定診斷，轉入我院，實習醫生進行了細心、全面的體格檢查，在腘窩處發現了綠豆大小一焦痂，憑自己對傳染病的掌握，他首先想到了“焦痂”意味著什么，哪些病可有“焦痂”，于是有針對性地進行有關恙蟲病的各項實驗室檢查，很快明確了“恙蟲病”的診斷，經對癥治療3天后體溫即恢復正常；其二，對一個胸膜增厚的患者，某醫生未進行細致的體格檢查，僅憑兩天前胸片報告“左下胸腔積液”就行胸腔穿刺抽液，導致患者氣胸。具體的事例給學生留下深刻的印象，使他們認識到體格檢查的重要性。

檢體診斷的知識點多而碎，實踐性很強。在體格檢查的小班實習前，教師要求學生做好課前預習；練習前播放生動形象的體檢錄像，讓他們先獲得深刻的感性認識。在每次小班練習時，教師示教手法要準確，強調該部位體檢的難點和重點，同時，可用適當的方法活躍課堂氣氛。例如，在行心臟聽診示教時，可用口技法模仿收縮期心臟雜音；在腹部視診示教講到蛙腹時，可讓學生回憶青蛙的腹部形態，使抽象的理論形象化、通俗化，學生樂學易懂。學生互查時教師須來回巡視，及時發現學生的錯漏并糾正。小課結束前，教師對本次實習內容進行回顧并要求學生寫實習報告，并且課后互檢、互糾。通過多次練習，反復強化，多數學生可掌握正確的體檢手法，為異常體征的見習打下良好基礎。

3 注意臨床能力的培養

異常體征的見習也是培養學生臨床能力的重要環節。在不增加患者痛苦的前提下，應盡量多讓學生進行體格檢查，進一步掌握全面體格檢查的方法，多感受異常體征的改變。在臨床上常因為病源不足、患者不合作等，無法在規定時間內找到足夠的典型病例和病種以滿足教學的需要。如教師能有意識地引入“啟發式”、“問題式”教學方法，根據現有的病例對學生提問，啟發他們思考，既可彌補病例的不足，又可將臨床上見到的異常癥狀和體征與理論基礎結合起來，讓學生積極、主動思考，培養他們分析問題的能力。例如，當對氣胸的患者進行完體格檢查后，可先讓學生總結該患者肺部體征特點，然后問：如有另一位患者，其肺部視診、觸診、聽診的體檢結果基本一樣，但叩診時為實音，則應考慮為何種疾病？讓他們根據所學的理論知識解釋兩種疾病及其體征出現異同的原因，進而思考若為肺不張或大葉性肺炎其臨床表現又會如何。又如，臨床上遇到“二尖瓣狹窄”患者，讓學生驗證了其心尖部舒張期雜音、心界增大的特點后，可趁機引導學生復習心臟雜音形成的機制、心臟瓣膜病的病理生理改變所導致血流動力學的變化和心臟結構改變的發生、演變過程，進而讓學生總結其他常見瓣膜病，如二尖瓣關閉不全、主動脈狹窄、主動脈關閉不全等的臨床特點。再如，腹部觸診觸及包塊時可啟發學生根據包塊位置、形狀列舉可能的疾病。在整個過程中，教師都要給學生適當的鼓勵和表揚。這樣，就可以做到以點帶面、舉一反三、觸類旁通、理論聯系實際，創造良好的學習氛圍，調動學生學習的積極性，初步培養他們的臨床思維[2]。

4 實驗診斷強調臨床意義

實驗診斷學內容繁多，教學重點在于讓學生掌握檢驗項目的參考值和臨床意義，指導學生根據病情選擇必要的檢查項目，以及通過檢驗結果判斷疾病、指導治療、觀察療效。帶教教師可提供臨床患者的關于檢驗項目的臨時醫囑單，并結合病史講解為什么要做這些檢查，還可挑選臨床病例的檢驗單，給學生分析其檢查結果的臨床意義，也可挑選已出院典型患者的病例給學生講解臨床醫生是如何根據實驗室檢查結果來協助診斷及治療的。這樣初步教會學生將臨床檢驗結果與患者病史結合，進行綜合分析，達到正確診斷、正確治療的目的。

5 注重醫學人文精神的培養

現在的學生多為獨生子女，缺乏互助精神，部分學生只注重專業知識和技能的學習，忽視了人文精神的培養。作為現階段帶教教師，我們不僅要給學生傳授專業的知識、嫻熟的技巧和豐富的經驗，同時必須將人文精神教育貫穿其中[3]。在病房見習異常體征時，帶教教師須做到并要求學生注意保護患者身體和生活的隱私，對患者態度親切、和藹、耐心，避免出現對患者有不良刺激的表情和語言；在講授各種檢體方法時，要強調盡量避免患者的不適與不必要的體位變動，必要時還可讓學生相互體會動作生硬、頻繁變更體位的感覺。在冬天檢查患者前先用熱水把手洗熱，先把聽診器用手搓熱再體檢等等。教師的以身作則、耐心引導將使學生不斷受到人文關懷精神的熏陶。

總之，在診斷學實習教學中，教師應重視人文主義教育，通過靈活多變的教學方法，訓練學生的基本技能，培養良好的人文精神，為以后成為一名合格的醫生打下堅實的基礎。

[1]張曉慧.醫學生人文素質教育探討[J].中國誤診學雜志，2011，11（4）：889～890.

[2]劉朝東，付勁草，王洪志，等.以臨床問題為主導對臨床思維培養的重要作用[J].醫學教育探索，2008（3）：317～319.

[3]張還珠，劉芯，黃振倩，等.在臨床實習中強調科學精神與人文精神的融合[J].醫學教育探索，2010（18）：127～128.

G424.4

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1671-1246（2012）05-0088-02