變應性鼻炎病人SLIT治療及護理干預

孫曉鳳

變應性鼻炎是常見的疾病過敏性疾病，發病率逐年增高，全球發病率為10%-25%，中國發病率為8.7%-24.1%[1]，是誘發哮喘的危險因素。WHO指出變應原疫苗治療（SAV） 即特異性免疫治療是對季節性和過敏性鼻炎唯一有效的治療方法，舌下免疫治療(SLIT)被認為是安全高效的治療方法[2]。2001年，WHO正式推薦“舌下特異性免疫治療可代替傳統注射方式的特異性免疫治療”。特異性免疫治療時間長，病人的依從性問題顯得尤為重要，現對舌下特異性免疫治療護理干預綜述如下。

1 變應性鼻炎的脫敏治療

變應性鼻炎是一種變態反應疾病，可誘發哮喘，哮喘已經成為世界第二大致死和致殘原因[3]，多數變應性鼻炎的發作與粉塵螨過敏密切相關。螨體各部分，螨的分泌物及排泄物及死亡蟲體的裂解產物都是致敏原，均可引起變態反應，形成氣道高反應性，使氣道立即痙攣、狹窄，誘發哮喘發作[4]。粉塵螨分布廣泛，即使采取良好的措施，也難以完全避免。在變態反應疾病中變應原疫苗治療被認為是唯一可以影響反應性疾病自然進程的治療方法，能夠預防發生新的致敏，在療程結束后能維持數年療效[5]。其機制主要是(1)調節變應源特異性抗體反應；（2）調節效應細胞的反應，減少前炎性細胞的募集和活化；(3)調節變應源特異性T細胞反應的類型。

舌下免疫治療（SLIT） 是WHO近年來提出的針對過敏性鼻炎和過敏性哮喘的新療法，適用于兒童和成人，已在歐洲各國廣泛使用，指由患者舌下含化脫敏制劑，劑量逐漸增加，達到維持量后持續足夠療程，以調節機體免疫系統產生對過敏源的耐受，使患者接觸過敏源時不再產生過敏癥狀或過敏癥狀明顯減輕。舌下免疫治療SLIT和皮下免疫治療SCIT療效相似，在安全性方面，SCIT有不良反應事件的發生，甚至出現過死亡病例的報道，而SLIT在治療過敏性鼻炎和過敏性哮喘中尚無嚴重不良反應的報道，全身反應少見，少見蕁麻疹，哮喘，胃腸道反應等，偶見鼻炎加重，多在停藥后自行消失。舌下免疫治療由于舌下黏膜組織菲薄，含豐富的郎罕氏細胞，血供豐富，變應原疫苗能夠迅速吸收，防止胃酸和消化酶的破壞，而且用藥方便，給藥物方式溫和，不受時間和場地限制。我國國內主要應用的是標準化粉塵螨劑，我院于2009年應用粉塵螨滴劑-暢迪（浙江我武公司生產）舌下免疫治療變應性鼻炎。

2 SLIT治療依從性的影響因素

免疫治療成功關鍵的因素是堅持規范用藥，避免接觸過敏源，對癥藥物的聯合使用等。依從性對特異性免疫治療成功與否有重要意義，其衡量指標有:（1） 脫落率：是否堅持完成規定的指標而中途脫落。（2）治療的規范性：治療過程中是否按照規定治療劑量和間隔時間進行治療。SLIT由于患者在家自行使用，脫離了醫護人員的管理，依從性降低，曾有報道舌下免疫治療中脫落率達45.19%[6]。

影響依從性的常見原因有:（1）過敏性鼻炎的認知不足，對治療的方法和療程不了解，盲目終止療程。（2）忽視了環境的控制,在治療早期仍接觸大量過敏源或其他不良刺激，導致鼻炎發作的頻率和程度增加，影響藥物治療效果。（3）用藥時間不能保證?；颊卟荒軋猿钟盟幍闹饕蚴请y以遵循治療日程[7]。（4）年齡的差別，小兒接觸過敏源時間較短，療效比較明顯，加之家長的參與因而依從性好；成人對過敏源接觸機會和時間長，或合并其他疾病及部分功能的損害致使療效不顯著，導致依從性差[8]（5） 療程過長，Pajino等[2]研究認為療程過長是造成不依從的一大主因，大部分脫落的人群是在第1年就放棄治療，堅持了2年的患者在第3年放棄治療的很少。（6）過敏性疾病種類，袁永強等[9]人的研究表明哮喘患者依從性好于鼻炎患者。（7）經濟因素，學習工作的改變等。

3 護理干預

通過對患者及其家屬進行個體化的相關知識認知、心理、行為等護理干預的實施，能夠及時發現病人存在的問題，了解病人及家屬不依從的原因，及時進行針對性的干預。

3.1 心理護理 醫患關系是決定患者是否產生信心，接受干預措施是否成功的關鍵[10]。建立良好的醫患關系，了解其心理問題有助于提升治療效果。過敏性鼻炎的患者除表現為鼻癢，鼻堵，打噴嚏，流清水鼻涕等過敏癥狀外，還會出現一些精神心理的改變，焦慮，睡眠紊亂，甚至成為自殺的危險因素之一[11]。采取心理疏導，鼓勵，支持等措施，協助患者建立良好的家庭環境和家庭支持系統，給予病人心理支持，邀請治療效果顯著者進行交流，可增強病人的信心，幫助其積極規范完成免疫治療。

3.2 健康教育向患者及家屬講解變應性鼻炎的病因，免疫治療的必要性，藥物的不良反應，長期治療的重要性，發放用藥手冊，進行用藥指導，讓患者由低劑量開始，逐漸增加，達到維持量后，維持足夠的療程。

3.3 行為指導指導正確用藥方法，SLIT口腔黏膜與變應源的接觸十分重要，尤其是舌下黏膜層中變應源的持續存在對于SLIT的臨床療效有著相當關鍵的作用。將藥物滴于舌下，含1-3分鐘后吞咽，滴量不宜過大，兒童應該由家長幫助滴藥，成人可對著鏡子滴藥或請他人幫忙；指導規律用藥，每天一次，在固定時間段滴藥；根據用藥反應和耐受程度，及時調整劑量，和病人一起制定適合治療的時間，兼顧病人的工作和學習等；指導其盡量避免過敏源的接觸，保持室內通風，清潔無塵，空氣干燥。有條件的家庭宜使用有高滯留微孔吸塵器和空氣離子發生器，定期清洗空調濾網，臥室內不放盆栽植物,不用地毯、遠離花粉，不養寵物，消滅蟑螂，床單55℃以上的水高溫洗滌或陽光暴曬，預防上呼吸道感染，增強體質，增強抗病能力。

4 結語

SLIT發展至今已有20多年歷史，為人們提供了SCIT以外的另一種更安全有效的免疫治療方法。臨床研究結果為已經SLIT治療塵螨引起的變應性性鼻炎病人提供了充分的循證醫學依據，除了能夠緩解變應性鼻炎的臨床癥狀，減少患者對鼻炎藥物的使用外，還可以影響變應性疾病的自然進程，起到良好的預防作用。良好的患者教育，及時性的護理干預，能夠提高患者的依從性，保證患者完成整個療程，提高患者的生活質量。SLIT最佳劑量和療程的確定，不僅是保證療效性和安全性的基礎，同時也能使患者獲得最佳的經濟效益比，需要在以后的SLIT臨床試驗和護理干預中進一步研究。

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