從“氣郁神傷”角度探討抑郁癥的診斷與治療

沈 莉，高 雅，楊 建

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙。抑郁癥患者中有10%～15%面臨自殺的危險。截至2011年，在世界范圍內，抑郁性障礙的發病年齡提早，發病率增加，有調查顯示，中國的患病率約為6%。抑郁癥的發病機制及治療已成為臨床研究的熱點。筆者在臨床中師從顏紅教授，顏紅教授為天津中醫藥大學第一附屬醫院教授、主任醫師、碩士研究生導師。在臨床中發現“氣郁神傷”為抑郁癥的主要病機，“解郁安神”為抑郁癥的主要治則，具體內容見下。

1 從“氣郁神傷”探討抑郁癥的病機

中醫學對抑郁癥的病因病機的認識，古今醫家都從不同角度豐富發展了其理論[1]。對抑郁癥的診治，首先要以病因病機、病位病勢作為首要要素。在充分考慮患者的體質稟賦、個性特點、社會環境等因素外，重視病因、病性、病勢等方面，以充分體現中醫學的整體觀念。顏教授提出抑郁癥病位在肝，涉及腦、膽、心、脾、腎、肺等多個臟腑，以氣機郁滯為始，臟腑虛損為本。病證初起多實，久則由實致虛，由氣及血，導致虛實夾雜，或為虛損之候。正如《類證治裁》曰：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血終乃成勞。”在疾病發展過程中，漸次或交疊見到氣機郁滯、氣郁化火、痰濕凝聚、氣滯血瘀、氣血虧虛、精津耗損、心神失養、髓海不足。因此抑郁癥的病機可歸納為氣郁神傷，虛實夾雜。

2 從“解郁安神”探討抑郁癥的中醫藥治療

中醫特色在于辨證施治[2]，臨床研究表明抑郁癥的主要治則為疏肝解郁安神，輔以化痰利濕、健脾和胃、清熱瀉火、養心安神、活血化瘀、滋補肝腎。方用《醫學統旨》的柴胡疏肝散為基本方，隨證加減，療效顯著。基本方：柴胡12g，陳皮12g，川芎10g，香附10 g，枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。本方原為治療肝氣郁結之脅肋疼痛的常用方劑。方中君藥柴胡條達肝氣而疏肝解郁；香附理氣疏肝，川芎行氣活血，兩者作為臣藥合用共助柴胡增強行氣之功，解肝經之郁滯；陳皮、枳殼理氣行滯和胃，白芍、甘草養血柔肝，緩急止痛，共為佐藥；同時甘草又為使藥以調和諸藥。本方以辛散入肝之理氣藥為主，輔以柔肝養血、活血暢脈、和胃降逆之品，理氣中兼以調血，疏肝中兼以養肝，調肝兼以和胃，確為疏肝理氣解郁之佳方。

柴胡、枳殼、陳皮、香附等行氣理氣藥中多可加入白芍、當歸以養血斂陰，亦提倡多選用理氣而不傷陰的平和之理氣藥，如香櫞、佛手、綠萼梅、玫瑰花等。氣郁化火者，要兼顧陰液耗傷，故清熱藥多用清熱養陰生津作用的生地、玄參、知母及清熱涼血作用的梔子、牡丹皮。痰濕凝聚者，選用化痰兼安神的遠志、茯苓及化痰清熱的膽南星、貝母、天竺黃。氣滯血瘀者，輔以活血化瘀通絡的川芎、郁金、桃仁、丹參、雞血藤等，正所謂“久病入絡”，治療時理氣、通絡兼顧，有利于提高治療效果，藥至病所，發揮療效。氣血虧虛者，多加用黃芪、山藥、扁豆、芡實、薏苡仁、龍眼肉等甘淡之品，同時配以理氣行氣之品，既防氣機壅滯，又可補益心脾而不過燥。兼有失眠明顯的患者，辨證心火獨盛或肝陽上擾者，宜用朱砂、磁石、琥珀、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、生鐵落等重鎮安神藥；辨證陰血不足，心神失養，虛陽上擾者，宜用酸棗仁、柏子仁、五味子、茯神、遠志、夜交藤、合歡花等滋養安神藥。

對藥在抑郁癥的治療中也廣泛應用，以增強療效。如遠志配石菖蒲以寧神開竅；貝母配郁金，解郁散結；合歡皮配雞血藤以通經透絡；酸棗仁配夜交藤以養心安神；龍骨配牡蠣以重鎮安神，益陰潛陽，多汗宜煅用。

總之，“解郁安神”法注重藥物的配伍，治療用藥理氣不耗氣，活血不破血，清熱不損胃，祛痰不傷正，補而不燥，滋而不膩。正如《臨證指南醫案·郁》華岫云按語指出其治療“不重在攻補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長”。

3 從“解郁安神”探討抑郁癥的心理調治

心理活動與人體的氣血循環有密切關系，既可以引起疾病又可以治療疾病。因此，在疾病的發生和發展過程中，心理因素所起的作用與心理治療效果成正相關。如《靈樞本神》即強調：“凡刺之法，先必本于神。”葉天士《臨證指南醫案》亦指出：“郁證全在病者能移情易性。”強調了心理治療對抑郁癥的重要意義。因此治療抑郁癥，藥物并非萬能，需藥物與心理調治并重，根據患者致病因素，應用相應的疏導療法并輔以藥物治療，方能取得較好療效。

臨床中，在抑郁癥的治療中應注重對患者的心理疏導，使患者在服用藥物同時進行自我情緒調整，在充分了解疾病的同時建立起戰勝疾病的信心，更好的面對疾病，從而積極配合醫者治療，加強治療的依從性。例如首先告之患者以其敗，指出其致病的主要原因，加強與家人及親友的溝通，以收到事半功倍的效果；其次，語之以其善，幫助患者正確認識事物，使其找到生活平衡點；再次，導之以其所，告誡其家屬和親友，給患者多些關愛，使患者病情好轉；最后，開之以其所苦，幫助患者樹立信心，鼓勵其從抑郁的精神狀態中解脫，真正地戰勝疾病。

中醫心理治療方法有很多[3]，如言語開導法、移情易性法、情志相勝法、順情從欲法等，可形成系統理論并有實際操作技術的總結還較少，這點不同于西醫多流派的心理治療理論及技術。但這并不意味中醫心理治療的劣差，反而是中醫心理治療有很廣闊的研究發展遠景，值得深入挖掘及探索總結。

4 “解郁安神”法治療抑郁癥的典型病例

患者女，57歲，2011年10月11日初診。主訴：情緒低落，興趣減退，懶散失眠半年，加重2周。患者半年前因家庭矛盾而逐漸出現情緒低落，多思多慮，懶散少動，倦怠乏力，夜寐多夢早醒，不思飲食，體質量明顯下降。患者認為自己沒有病，只要家庭矛盾解決就可癥狀消失，一直未予系統治療。近2周患者易委屈哭泣，時徹夜不眠，偶有輕生念頭，不愿上班，亦不做家務，遂來就診。刻診：情緒低落，焦慮不安，興趣下降，消瘦乏力，常太息，胸脅脹悶，少語，夜寐多夢易醒，納呆，大便干結，小便調，舌紅，苔黃膩，脈弦。顏教授辨證為肝郁痰阻，治以疏肝理氣、化痰安神，方選柴胡疏肝散加減。組成如下：柴胡 12 g，陳皮 12 g，川芎 10 g，香附 10 g，枳殼10 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，生龍骨 30 g（先煎），生牡蠣 30g（先煎），膽南星 10g，遠志 10g，焦三仙 30g。每日1劑，分早晚2次服用，并予以心理疏導。服7劑后情緒好轉，食欲增加，大便正常，但夜寐仍差，時發胸悶脅脹，守上方加郁金10 g，石菖蒲10 g，夜交藤30 g，酸棗仁30 g。服7劑后諸癥減輕，后繼續辨證治療2個月，諸癥消失，隨訪至今無復發。

[1]楊 建，顏 紅.抑郁癥從肺論治[J].天津中醫藥，2011，28（3）：230-231.

[2]程洪燕，武 成.81例抑郁癥患者中醫證候特征的臨床調查[J].天津中醫藥大學學報，2010，29（3）：129-131.

[3]馬曉燕，薛 蕾，程洪燕.抑郁癥的中西醫綜合干預臨床觀察[J].天津中醫藥，2010，27（2）：101-102.