腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床治療分析

任治國

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的金標準術式，具有損傷小、痛苦少、恢復快等優點，已經廣泛應用與臨床［1］。雖然腹腔鏡外科手術水平不斷提高，但臨床上膽管的損傷率卻一直較高［2］。由于膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發癥，發病時常會導致膽漏或膽管狹窄、膽管炎［3］。臨床上治療相當困難，常常需要經過多次手術進行治療，嚴重影響了患者的生活質量［4］。為探討和分析腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的處理方法和預防措施，本文通過回顧性分析具有完整臨床資料的2008年10月至2011年10月來我院進行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，采用腹腔鏡膽囊切除術進行治療，并積極預防和處理膽管損傷，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月來我院進行腹腔鏡膽囊切除術患者268例，其中12例患者出現了膽管損傷或膽漏。其中，男7例，女5例，年齡35～67歲，平均年齡48歲。腹腔鏡膽囊切除術中發現膽漏患者有6例，術后發現膽漏患者有6例。其中合并高血壓的患者有2例，合并糖尿病的患者有1例，合并慢性胰腺炎的患者有1例。有上腹部手術史的患者有2例，有下腹部手術史的患者有2例。

1.2 膽漏的判斷方法 膽漏的判斷可通過在術中有膽汁溢出、術中發現開口的膽管可確診為膽管損傷。術后的患者出現膽汁從腹腔引流管引出后發現，患者感到上腹部出現腹脹痛經腹部彩超檢查可出現三角區出現了積液。

1.3 治療方法 12例膽管損傷的患者中:6例出現了膽漏的患者實施膽總管壁修復術和T管引流術，術后出現膽漏的患者實施肝總管空腸吻合術。

1.4 療效評價標準 參照Terblanche等臨床分級對膽管損傷治療患者的治療水平進行評價。Ⅰ級:無任何膽管系統的癥狀出現;Ⅱ級:出現短暫癥狀的膽管系統癥狀;Ⅲ級:有明顯的膽管系統癥狀，持續時間較長需要治療;Ⅳ級:出現膽管狹窄或結石，需手術治療。

2 結果

術后12例患者均進行了跟蹤隨訪，隨訪時間為12～24周，平均隨訪時間為18個月。按制定的療效評價標準評價膽管損傷患者的治療水平。12例患者為Ⅰ級有8例，為Ⅱ級的患者有4例，無死亡病例的出現。

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷一直是肝膽外科研究的主題。膽道損傷的主要機制是進行腹腔鏡膽囊切除術常會把膽管誤認為膽囊管后切斷，從而導致膽管損傷［5］。因此，開展腹腔鏡膽囊切除術時應辨明膽囊管、膽總管以及肝總管的關系。如三者的結構不清晰，應現探明膽管位置，做膽囊大部分切除，從而避免膽管損傷［6］。隨著腹腔鏡膽囊切除術經驗的積累和對解剖知識的掌握，為臨床上避免或減少肝外膽管的損傷以及提高腹腔鏡下手術的成功率起到了關鍵的作用［7］。此外，一旦在腹腔鏡膽囊切除術中出現了膽管損傷或膽漏，應積極穩妥的進行處理，及時進行修復手術治療。

腹腔鏡膽囊切除術的組織損傷小，術后恢復較快，在臨床上得到了廣泛的應用，為避免或減少醫源性膽管損傷的發生，在開展腹腔鏡膽囊切除術時應注意以下幾點:①術中應充分提高對手術風險性的認識，重視手術中出現膽管損傷的風險。②手術中仔細分清膽總管、膽囊管以及膽囊動脈的關系，手術中應盡量小心。手術操作時應保持冷靜，不要慌張，要充分暴露視野，看清出血部位后采用鉗夾止血，如果操作時手術難度較大，應進行開腹手術進行處理。③進行腹腔鏡膽囊切除術后不應盲目關腹，應確認膽總管、膽囊管、膽囊動脈的解剖位置，觀察有無膽管損傷、膽瘺出現后再行關腹。④一旦發現出現了膽管損傷，應積極地對損傷進行處理，及時進行手術修復。首次修復手術直接關系到膽管手術的難易程度［8］。

綜上所示，膽管損傷是開展腹腔鏡膽囊切除術時出現的很難治療的并發癥，需要進行比較嫻熟的腹腔鏡操作，一旦出現手術的意外，損傷或膽漏，應積極有效的處理，從而把握好開展修復手術的有利時機。腹腔鏡膽囊切除術后的膽管損傷應及時處理，治療效果才能安全可靠，具有較好的臨床價值，值得臨床借鑒和推廣。

［1］王榮寅．腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防與處理．淮海醫藥，2011，4(29):373-374．

［2］宋錫民．腹腔鏡膽囊切除術后膽漏及膽管損傷19例的臨床分析．當代醫學，2011，9(17):61-62．

［3］高海斌．MRCP預防腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床分析．當代醫學，201，19(17):9-10．

［4］許林．腹腔鏡膽囊切除術預防肝外膽管損傷的體會．吉林醫學，2011，21(32):4425-4426．

［5］李六榮．連續腹腔鏡膽囊切除術無膽管損傷1624例臨床探討．四川醫學，2011，9(32):1441-1442．

［6］王光哲．腹腔鏡膽囊切除術膽管熱損傷致延遲性膽漏1例．陜西醫學雜志，2011，6(40):767．

［7］蔡小燕．腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防．肝膽外科雜志，2011，2(19):83-84．

［8］許鵬．腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷19例治療分析．中國現代普通外科進展，2011，6(14):478-479．