我院藥源性低血鈉的臨床分析

楊麗娟 趙丹 吳歌

鈉離子是維持人體正常滲透壓及膜電位的重要離子之一［1］，是維持集體正常生理功能不可缺少的陽離子，此依賴于血鈉須保持在一定范圍內，過高或過低都會對機體產生不良影響。人體血鈉正常值為135～145 mmol/L，＜135 mmol/L即稱藥源性低鈉血癥［2］，若血鈉＜120 mmol/L且發展迅速則屬危險水平。臨床醫生需根據患者的臨床表現、化驗室檢查結果、使用的藥物與低鈉血癥是否存在因果關系等綜合考慮才可作出臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究為我院2009年1月1日至2011年1月1日收治的藥源性低血鈉患者26例，年齡49～80歲不等。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，記錄患者的臨床表現、用藥史、化驗室檢查、治療用藥情況。

1.3 統計學方法 以百分比(保留小數點后兩位)表示計數資料。對患者年齡、性別、致病藥物種類、治療與轉歸進行統計分析。

2 結果

2.1 年齡和性別 本組藥源性低血鈉患者26例，男17例，女9例，比例為1.89∶1，年齡49～80歲。

2.2 導致藥源性低血鈉的藥物種類 本研究中導致藥源性低血壓的藥物共26例，其中抗腫瘤藥6種14例;利尿劑4種8例;其他3種4例，主要包括:①抗腫瘤藥物:順鉑、環磷酰胺、長春新堿、異環磷酰胺、長春堿、卡鉑。②利尿劑:氫氯噻嗪、吲達帕胺(納催離)、速尿、氨苯蝶啶。③其他藥物:腦垂體后葉素、格列本脲、咪康唑。

2.3 臨床表現與化驗室檢查 ①本組出現藥源性低血鈉的患者癥狀，按各系統臨床表現:a．消化系統:不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹。b．泌尿系統:無尿、少尿。c．神經系統:輕者倦怠、淡漠、嗜睡或昏睡、乏力、情緒低落、哭泣;中度為頭痛、煩躁不安、焦慮;重癥患者可出現抽搐、肢端麻木、肢體或全身可有程度不同的水腫。d．循環系統:低鈉血癥時心肌受抑制。輕者直立性或體位性低血壓，脈壓小、脈細速(100/min)、靜脈盈平;中度為 SBP＜90 mm Hg，脈壓小、脈細速(＞100/min)、靜脈凹陷;重癥SBP ＜90 mm Hg，脈極速( ＞120/min)、靜脈塌陷。②化驗室檢查:血漿滲透壓隨血鈉下降而降低(＜270 mOsm/kg·H2O)，血 Na+94～128 mmol/L(正常值135～145 mmol/L)、血Cl-常為65～104 mmol/L(正常值96～110 mmol/L-1)、尿 Na+30～169 mmol·24 h(正常值 130～220 mmol·24 h)、尿素氮、肌酐尿酸等也有異常變化，但血糖、球蛋白、白蛋白、甘油三酯、肝功能試驗及其他常規生化試驗均正常。

2.4 治療及轉歸 本研究中低鈉血癥發生往往伴有低氯血癥的發生，因此補充鈉鹽種類以氯化鈉最合適。若血鈉濃度過低時可首先給予10%NaCl溶液稀釋后靜脈補充。至于使用的濃度和量應根據患者對治療的反應而定，如果患者還伴有其他嚴重癥狀則應對癥治療，如驚厥可用地西洋治療，昏迷和腦水腫可用腦神經興奮藥及脫水藥等。但在治療過程中血鈉不可升高太快，否則有發生滲透性脫髓鞘的危險，一般每小時使血鈉升高1～2 mmol/L直至臨床癥狀消失，但24 h內不可超過125～130 mmol/L。

3 討論

低血鈉主要是由于抗利尿激素作用引起，抗利尿激素(ADH)［3］是由室旁核與視上核分泌并由垂體后葉儲存和釋放的多肽類激素，其靶器官是腎單位的遠曲小管和集合管。ADH的增多可通過以下途徑致低鈉血癥:遠端腎小管水再吸收增加-細胞外液增多-細胞外液稀釋-細胞內電解質外逸-腎小球濾過率增加+醛固酮分泌減少+近端腎小管鈉再吸收受抑制-尿鈉增多-低鈉血癥+低滲透壓血癥。

利尿藥通過阻斷腎小管中鈉的重吸收而致低鈉血癥，但因各種利尿藥的作用部位不同，因而引起低鈉血癥的嚴重程度有別。噻嗪類利尿劑與藥源性低鈉血癥相關性已很明確。吲噠帕胺既有阻滯Ca2+內流而擴張血管作用，又有噻嗪類利尿作用，腦組織是最易受低鈉血癥打擊的靶器官，腦細胞內水腫和低滲將造成不可逆轉的神經功能缺損。吲噠帕胺導致低鈉血癥性腦損害多表現為低鈉性腦病昏迷、癲癇發作等［4］，但多數預后良好。對老年冠心病、高血壓、老年肺源性心臟病［5］的患者首先要進行血電解質、腎功能檢測，含順鉑化療腫瘤患者化療期間應注意監測血鈉及腎功能，尤其是小細胞肺癌患者［6］應較大者及多次接受順鉑化療后患者，必要時應預防性補鈉。而抗癌藥引起的低鈉血癥是由于直接的腎毒性(腎小管病變)［7］。

本研究藥源性低血壓病例中抗腫瘤藥致低血鈉居首位，其次為利尿劑，尤以噻嗪類利尿藥居多。在14例抗腫瘤藥物中以順鉑、環磷酰胺、長春新堿居前三位，約占用藥人數的42.86%、21.43%和14.29%。臨床實踐中發現，輕、中度低鈉血癥只要發現早并積極治療，就可以防止其進一步發展成為重度低鈉血癥且預后良好，重度低鈉血癥如果發現不及時或治療不當則可造成不可逆的腦損害甚至死亡。提示醫生應注意:①在應用上述藥物時應注意定期監測血鈉濃度，限制液體的入量。②在選藥前，如果有可以替代的藥物則考慮換藥。③要有目地聯合用藥，可用可不用的藥物盡量不用，爭取能用最少品種的藥物達到治療目的。聯合藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應。④根據所選藥物的藥理作用特點，即藥效學與藥動學規律，制定合理的用藥方案。⑤應用新藥須預先熟悉基藥效學與藥動學知識，切忌盲目使用。

［1］牟善初．電解質代謝紊亂．/牟善初，鄭秋甫.新編內科學，北京:人民軍醫出版社，2002:1219-1234．

［2］陸大祥．水鈉代謝障礙．/金惠銘，病理生理學第7版，北京:人民衛生出版社，2008:15-30．

［3］Odeh M，Oliven A，Com a and seizures due to severe hyponatremia and water intoxication in an adult with in tranasal desmopressin therapy for nocturnal enuresis.J ClinPharmacol，2001，41(5):582．

［4］呂圭源．藥理學.北京:中國中醫藥出版社，2009:788-789．

［5］王玲，楊榮時，曾玉蘭．老年性慢性肺源性心臟病急性加重期并發低鈉血癥42例分析．實用老年醫學，2007，21(4):286-287．

［6］邢金云，李學.含順鉑方案化療的腫瘤患者40例血鈉分析［J/CD］.中華臨床醫師雜志:電子版，2011，5(6):1779-1780．

［7］孫燕．臨床腫瘤內科手冊．北京:人民衛生出版社，2009:788-789．