手術治療大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝60例臨床分析

彭兆龍 楊榮剛

幕上急性大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝病死率及死亡率高達80% ～90%，幸存者常為重殘或植物狀態傳統［1］。內科治療方法對繼發腦水腫和顱內壓持續增高效果欠佳，而單純行去骨瓣減壓術是可緩解顱內壓增高并為術后腦水腫提供向外擴展的空間，但對腦干壓迫解除不能確定，現應用小腦幕切開術可對腦干，大腦后動脈直接減壓，緩解腦積水。我科2005年9月至2011年9月共收治幕上大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝60例均行去骨瓣減壓術及小腦幕切開術治療，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男38例，女22例，年齡38～73歲，平均年齡56歲，既往患高血壓病40例，心房纖顫史38例，糖尿病18例。

1.2 臨床表現 60例術前均有不同程度意識障礙和偏癱。術前48例單側瞳孔散大，12例雙側瞳孔散大。手術時間均在發病48～72 h。

1.3 影像學檢查 所有病例行顱腦CT檢查確診幕上急性大面積腦梗死主要以大腦中動脈供血區梗塞為主，20例伴有大腦前動脈供血區梗塞，30例伴大腦前動脈及后動脈供血區梗塞10例。CT表現為梗塞動脈供血區片狀低密度影，中線結構移位＞1 cm，同側腦室受壓變小，同側側裂池及腦溝消失，環池消失，腦干受壓。

1.4 手術方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉。采用標準外傷大骨瓣開顱的方法，手術切口開始于顴弓上，耳屏前1 cm，于耳廓上方向向后延伸至頂骨中中線，然后沿中線向前至額部發跡內。骨瓣要足夠大，去除骨瓣大小約12×14 cm，硬腦膜骨窗懸吊，放射狀剪開硬腦膜，直視下用腦壓板將顳葉底面上提，打開環池，放出腦脊液，離巖骨嵴2～3 cm自內向外平行切開小腦幕2～4 cm，天幕緣邊的血管用雙極止血徹底，并使用人工硬腦膜做擴大修補，丟棄骨瓣，然后縫合顳肌和皮膚切口。

1.5 術后處理 術后進入重癥監護室，深昏迷的患者早期進行氣管切開術以保障呼吸道通暢。予以活血化瘀，改善循環，緩解腦水腫，加強支持療法，積極防治并發癥，如應激性潰瘍、電解質紊亂、肺感染、泌尿系感染等。

2 結果

本組60例術后死亡9例，術前雙側瞳孔散大者均死亡。51例存活患者意識狀態及肢體功能逐漸恢復。應用GOS評分:恢復良好10例，中度殘疾18例，重度殘疾23例。

3 討論

急性大面積腦梗死通常由頸內動脈或大腦中動脈主干阻塞所致，由于急驟起病，缺血范圍廣泛，相應側枝循環，不能充分建立，造成2個或2個以上的腦葉甚至整個大腦半球腦組織缺血缺氧，水腫，壞死，并可迅速造成顱內壓升高，顳葉溝回海馬回受壓向下形成小腦幕切跡疝，導致腦基地池閉鎖，腦干和中腦導水管受壓，大腦后動脈受壓梗塞，加劇顱內壓，甚至升高，導致腦干缺血、糜爛出血血和功能衰竭［2］。行去骨瓣減壓術可有效控制顱內壓進一步升高，使腦梗死區或及周邊腦組織血管擴張，提高灌注壓，改善缺血區腦組織供血供氧，有利于側枝循環的建立。導水管和基底池壓迫，有利于腦脊液循環通暢，從而進一步降低顱內壓減少了術后梗阻性腦積水后遺癥。但對于腦疝時間長，尤其雙側瞳孔散大腦疝晚期患者，經去骨瓣減壓術很難奏效，我們在術中探查小腦幕裂孔區時發現，此類患者往往雖經減壓術后，但環池及基底池閉鎖，腦干受壓變形，應謂之腦疝嵌頓。再次行小腦幕切開術有以下優點:①使受壓移位的腦干復位，血運改善，防止腦干繼發缺血、水腫和出血，減輕術后昏迷程度及縮短昏迷時間，減少術后高熱，應激性潰瘍等中樞性并發癥。②解除腦脊液循環障礙，減輕對中腦導水管和基底池的壓迫，有利于腦脊液循環的暢通，從而進一步降低顱內壓，減少了術后梗阻性腦積水等后遺癥。③防止動眼神經壓迫，降低了術后神經功能廢損的發生率。④解除了對大腦后動脈的壓迫，降低大腦后動脈閉塞發生率，或減輕枕葉的梗塞范圍，防止顱壓進一步升高。

有報道認為小腦幕切開術的指針有:①GCS＜8分，有繼發性腦干損傷者:單側瞳孔散大2 h以上，或雙側瞳孔散大在2 h以內［3］。②CT顯示環池消失或環池積血或者有明確腦干受壓者［4］，而筆者認為:幕上大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝患者常規行去骨瓣減壓術及小腦幕切開術，手術難度不大，但能迅速降低顱壓，即刻腦干減壓，改善腦脊液循環，為避免術后可能因為水腫，腦積水等加重病情。但手術有以下注意點:①開顱骨窗應足夠大，位置應足夠低達中顱凹底。②抬起顳葉時切記避免強行牽拉，應保護好下吻合靜脈，防止腦缺血進一步加重。③切開小腦幕緣時一定在直視下避開神經血管等重要結構，止血徹底，以免血腫，致手術失敗。

綜上所述，通過對60例幕上大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝的患者行去骨瓣減壓術基礎上，行小腦幕切開術可使腦疝迅速復位，緩解腦干繼發性損傷，改善預后，降低病死率和致殘率。

［1］單清，王惠賢.中青年大面積腦梗死危險因素分析及護理.臨床誤診誤治，2009，22(5):86-87．

［2］趙雅度．神經系統外傷.北京:人民軍醫出版社，2001，15．

［3］高平，聶鷹.天幕裂孔切開術治療崁鈍性小腦幕裂孔疝．皖南醫學院學報，2009，28(3):205-206．

［4］單光明，張劍寧，王占詳，等.天幕裂孔切開對重型顱腦損傷瞳孔散大的治療作用．中華神經外科疾病疾病研究雜志，2003，2(2):164-165．