34例胎盤早剝的臨床分析

黃玉梅 賀莉銘

胎盤早剝是妊娠中、晚期的嚴重并發癥，具有起病急，病情發展快等特點。如果得不到正確、及時的救治處理，可引起彌散性血管內凝血(DIC)、腎衰及產后出血等嚴重后果，危及母嬰的生命安全。早期識別、正確處理該病是降低母嬰死亡率和并發癥發生率的關鍵。為了提高對胎盤早剝的早期診斷和治療水平，我們對34例該病患者進行了臨床診治分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例胎盤早剝患者，年齡20～39歲，孕齡為25～41周;初產婦26例，經產婦8例;均按診斷標準確診，其中輕型胎盤早剝18例，重型胎盤早剝16例。

1.2 診斷標準［1］根據病史、癥狀、體征、B超子宮胎盤問邊界不清液性低回聲區、胎盤增厚或胎盤邊緣“圓形裂開”;產后常規檢查胎盤有凝血塊壓跡。輕型(包括I、Ⅱ度)胎盤剝離面≤1/3，重型(含Ⅲ度)胎盤剝離面＞1/3或伴子宮胎盤卒中、出血性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎功能衰竭等并發癥。

1.3 臨床表現 陰道流血伴腹痛或腹部脹痛者15例，陰道流血無腹痛者6例，血性羊水9例(其中4例無明顯癥狀，產時人工破膜羊水為血性)，4例自覺胎動減慢或消失。

1.4 處理方法 剖宮產26例，占76.5%，其中重度早剝16例，輕度早剝10例;陰道分娩8例，占23.5%，其中產鉗或胎吸助產3例。

2 結果

2.1 發病誘因 包括妊娠高血壓疾病18例(52.9%)，引產4例(11.8%)，胎膜早破 4例(11.8%)，臍帶繞頸 3例(8.8%)，羊水過多2例(5.9%)，原因不明3例(8.8%)。

2.2 治療轉歸 34例孕產婦均痊愈出院。發生子宮卒中7例，其中6例經濕熱敷好轉，保留子宮，1例并發彌散性血管內凝血(DIC)行子宮次全切除術。剖宮產26例中7例為胎死宮內，行剖宮取胎術;新生兒窒息7例(3例為早產兒)，其中重度窒息3例，輕度窒息4例。圍產兒死亡8例，死亡率23.5%，其中胎死宮內7例，新生兒死亡1例。

3 討論

胎盤早剝確切的原因及發病機制不清，可能與以下因素有關:孕婦血管病變如孕婦患重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時，機械性因素、宮腔內壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高［2］。本組患者的臨床資料表明，妊娠高血壓疾病是胎盤早剝的首位誘因，共18例，占52.9%;其原因為妊娠期底蛻膜層螺旋小動脈發生痙攣或急性動脈粥樣硬化，使遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，致胎盤與子宮壁分離［3］。典型胎盤早剝患者多有陰道出血，持續腹痛和子宮張力高，結合B超，診斷比較容易。而不典型早剝患者因癥狀、體征不典型，正確診斷率較低，很容易發生誤診。要做到早期診斷，應關注以下幾點:①無原因的胎心變化，同時伴有臨產先兆。②無原因早產。③非羊水過多，非臨產引起高張子宮。④陰道持續性少量出血。⑤B超顯示胎盤后界限不太清楚的液性暗區，但陰性不能排除，胎盤比一般胎盤增厚。我們認為妊娠晚期無原因突發貧血，排除營養不良，應視為胎盤早剝的早期癥狀，對于可疑病例特別是隱性出血者應及時行B超檢查。用胎心監護進行動態觀察，是早期診斷胎盤早剝的重要手段。由于胎盤早剝病嚴重危及母兒生命，臨床確診后，必須及時處理，終止妊娠，爭取胎兒存活，避免發生凝血功能障礙。對于以外出血為主的輕型早剝、胎心良好、宮口已開大、估計短期內可分娩者，應嚴密觀察血壓、脈搏、宮底高度及陰道流血量，進行陰道試產;對于重型早剝，不論胎兒存活與否，短期內不能陰道分娩者，均應盡快在輸血準備下行剖宮產，以便早期發現子宮卒中，避免發生嚴重并發癥。對于剖宮產術中發現子宮胎盤卒中，胎兒胎盤娩出后，應持續應用宮縮劑，立即予以熱敷子宮并按摩。本組發生子宮卒中7例，其中6例經濕熱敷好轉，保留子宮，1例并發彌散性血管內凝血(DIC)行子宮次全切除術。剖宮產26例中7例為胎死宮內，行剖宮取胎術;新生兒窒息7例(3例為早產兒)，其中重度窒息3例，輕度窒息4例。圍產兒死亡8例，死亡率23.5%，其中胎死宮內7例，新生兒死亡1例，34例孕產婦均痊愈出院。

總之，胎盤早剝危及母嬰生命，其預后與處理是否及時密切相關。應掌握胎盤早剝的高危因素，根據病史、臨床癥狀和體征，結合B超以及電子胎心監護，進行綜合分析判斷。確診后根據患者病情輕重、出血量、胎兒情況、孕齡、并發癥、產程進展等采用不同的處理方式立即終止妊娠。

［1］賴壬娣.胎盤早剝120例分析.實用醫學雜志，2007，23(l6):2539-2541．

［2］秦德芳.妊娠晚期胎盤早剝26例臨床分析.中國現代醫生，2008，46(6):39-40．

［3］陳敦金，余琳.妊娠期高血壓疾病與胎盤早剝.實用醫學雜志，2006，22(23):2698-2699．