前列腺增生癥合并膀胱結石28例治療體會

賀新全 賀安冬

200 9年1月至2011年12月，我們采用經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)結合汽壓彈道碎石術或恥骨上小切口膀胱切開取石術治療合并膀胱結石的良性前列腺增生癥(BPH)28例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，年齡52～76歲，中位年齡67歲，直腸指診檢查前列腺Ⅰ度增生6例，Ⅱ度增生12例，Ⅲ度增生10例。膀胱結石中有3例為陰性結石，其他為陽性結石，結石直徑1～3 cm 18例，3 cm以上10例。術前IPSS評分(28.5±2.0)分，最大尿流率(MFR)平均﹤10 ml/s，生活質量計分平均5。1分。其中入院時尿潴留16例，慢支炎、肺氣腫8例，高血壓14例，糖尿病6例。

1.2 治療方法 本組患者均采用硬膜外麻醉，截石位。術前通過X線及B超檢查結石＜3 cm者，在電視下直接置入膀胱碎石鏡，觀察前列腺的增生情況及結石的大小和數目，了解膀胱內有無腫瘤及憩室，如膀胱憩室過大或腫瘤較大不能電切者則改為開放手術。在膀胱碎石鏡下置入彈道碎石桿將結石擊碎，用Elik沖洗器把碎石沖洗出體外。如術前估計結石直徑＞3 cm者，則于恥骨上作一約5 cm小切口行膀胱切開取石并放置膀胱造瘺管。20例結石直徑＜3 cm者，采用膀胱鏡下氣壓彈道碎石，18例碎石成功，2例因結石較硬氣壓碎石不成功，中轉為恥骨上小切口切開取石。8例因結石直徑＞3 cm，直接取恥骨上小切口取石并放置膀胱造瘺管。碎石或取石完成后插入wolf電切鏡，用5%葡萄糖溶液作灌注液持續沖洗，放置有膀胱造瘺管者則開放該管作為沖洗液出口。電切時輸出功率為160～180 W，電凝功率為60 W，汽化輸出功率250 W。首先將汽化切割電極置入膀胱頸6點處，從頸口至接近精阜平面切出一約深達前列腺纖維包膜的槽，并以此槽標志向周圍擴展，對精阜周圍的腺體采用電切環作點片狀電切，直至暴露前列腺包膜，最后將鏡鞘退到精阜遠端附近，觀察頸口及腺窩通暢情況。用EIik沖洗器吸出前列腺碎塊和血塊后，膀胱充水測試排尿順暢，術后留置三腔氣囊尿管，持續膀胱沖洗。

2 結果

20例患者行氣壓彈道碎石后行TUVP，手術時間為50～150 min，平均80 min，8例行切開取石后再TUVP手術時間為60～150 min，平均85 min。術中、術后均未輸血，無經尿道前列腺電切術(TURP)綜合征及膀胱穿孔發生。術后持續膀胱沖洗1～2 d然后改為每天沖洗2次，碎石患者3～5 d拔除尿管，切開取石患者6 d拔除膀胱造瘺管，7～8 d拔除尿管。術后隨防3個月至2年，3例出現輕度尿失禁，通過理療，會陰肌鍛煉，一個月內治愈，5例出現尿道口狹窄，通過尿道擴張后治愈。前列腺癥狀(IPSS)評分由術前(28.5±2.0)分下降至術后的(7.8±0.4)分(P＜0.01)，術后 MFR均﹥15.0 Ml/s。

3 討論

前列腺增生并膀胱結石是泌尿系常見的疾病之一。前列腺增生引起的下尿路梗阻，可使小結石和尿酸鹽結晶沉淀積累而形成結石，是現今膀胱結石在老年人最常見的原因，并且膀胱結石長期對膀胱刺激可引起膀胱磷狀上皮嚴重并發癥。膀胱結石好發于男性，男女比例約為10∶1，本病多為膀胱內自然生成較常見［1］。氣壓彈道碎石是以作用力與反作用力的理論為基礎，將壓縮氣產生的聲壓波作用于碎石裝置手柄內的“撞桿”使之高速運動撞擊手柄上的治療探針，從而使結石破裂。此種碎石過程基本無熱，對周圍組織不造成損傷，而碎石效率高，其作用主要是機械力，無任何波傳出，故對人體(包括醫務人員)無傷害［2］。在去除結石后應同時清除導致尿液潴留引起結石復發的因素。TUVP是近年來在TURP基礎上開展起來的治療前列腺增生癥的新方法［3］，作為一種治療BPH的新方法，汽化切割電極既保留了TURP的切割去除增生前列腺組保織的功能，又能使腺體組織快速汽化凝固，封閉血管達到止血［4］。具有操作簡單、安全、并發癥少的優點。

通過本手術，體會如下:①BPH并膀胱結石，應先處理膀胱結石，然后處理前列腺。因為先處理結石，視野清晰，便于碎石，而且結石清除后便于前列腺手術定位。②通過氣壓彈道碎石術的應用，避免了開放手術可能帶來的術后感染，愈合不良，住院時間長的缺點，直接用膀胱鏡下彈道碎石可用較粗的碎石桿，易于碎石，減少手術時間。③如結石較大，彈道碎石較困難，反復長時間碎石易損傷膀胱黏膜易引起出血，視野不清，同時也容易導致膀胱破裂等合并癥，而采用恥骨上小切口膀胱切開取石放置膀胱造瘺管，因切口較小而不易切口感染及愈合不良，放置膀胱造瘺管能減少前列腺電切時灌注液的壓力，從而減少出現TURP綜合征的機會。④TUVP能迅速閉塞血管止血，保持視野清晰，減少出血量，減少灌注液的吸收，減少TURP綜合征的發生。通過3個月至2年的隨防觀察和體會，我們認為TUVP結合氣壓彈道碎石術或恥骨上小切口膀胱切開取石是BPH合并膀胱結石的一種安全、有效的治療方法。

［1］吳階平．泌尿外科．濟南:山東科學技術出版社，1993:941．

［2］郭應祿．腔內泌尿外科學．北京 人民軍醫出版社，1995:131．

［3］章詠霞，莊乾元，周四維．腔內泌尿外科的一種新枝術-經尿道前列腺電汽化術．中華泌尿外科雜志，1997，18(6):136．

［4］那彥群，李鳴．泌尿外科學高級教程．人民軍醫出版社，2011．