動靜脈內瘺拔針后發生皮下血腫的護理體會

歐陽惠清 何東娟 林蓮嬌 吳小云

目前自體動靜脈內瘺是臨床上最常用的血液透析永久性血管通路，保護內瘺并延長其使用壽命至關重要。因透析結束拔針按壓方法不當造成皮下血腫，對透析流量和內瘺使用壽命的影響不容忽視。為減少此類情況的發生，我們通過對5例患者拔針后發生內瘺皮下血腫的原因進行分析，采取相應的護理措施，以便更好地合理使用內瘺，延長內瘺使用壽命，減輕了患者痛苦。現將2010年1月至2011年6月之間內瘺拔針后發生皮下血腫的5例患者進行原因分析及護理對策總結分析報告如下:

1 臨床資料

2010年1 月至2011年6月，5例患者于透析拔針后內瘺發生皮下血腫。均使用16 g內瘺穿刺針在吻合口5 cm以上穿刺透析，血流量150～250 ml/min，使用自制無菌干棉球按壓穿刺點后彈力繃帶包扎固定。其中3例患者于透析拔針后立即發生皮下血腫，局部明顯隆起，表皮無出血;2例患者于拔針當時未發生皮下血腫，于數小時后因內瘺肢體皮下腫脹明顯，蔓延至上臂，出現疼痛后前來就診，并出現局部硬結，造成穿刺困難影響了透析流量。經采取積極有效的護理措施，1周后恢復正常血流量。5例患者內瘺均及時處理未造成內瘺閉塞，能夠正常使用。

2 皮下血腫的原因

2.1 拔針方法不正確 個別護士拔針動作過于粗糙，拔針撕膠布時未固定針柄，使針頭在血管內左右擺動;拔針方向與進針方向不一致，拔針角度＞15°;穿刺針未拔出時就重壓血管穿刺處，均導致血管壁的損傷，引起血管穿孔致皮下滲血血腫。

2.2 按壓止血不到位 只壓迫到表皮穿刺點，而未按壓到血管穿刺點;按壓棉球時按壓過輕和過重均能導致皮下血腫，或不慎滑動棉球致穿刺點按壓錯位;多發生在經驗不足的新入科護士。

2.3 按壓時間短 因體外循環使用抗凝劑，內瘺血管壓力大，致穿刺點愈合困難。如果按壓時間不夠，可致血液滲入皮下引起血腫。

2.4 穿刺原因 長期反復穿刺某一固定點致內瘺形成靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤，導致局部壓力過大;透析時未一次穿刺成功，造成血管壁損傷;選擇在前臂橈骨外側穿刺易致按壓時棉球滑動。

2.5 患者自身原因 血壓高致內瘺血管壓力大;糖尿病腎病全身動脈硬化，管壁僵硬、薄脆、因此易發生血腫［1］。按壓后患者過早放下衣袖，活動時不慎將彈力繃帶移位;缺乏相應的護理常識;對剛出現的輕度皮下血腫未予以重視。

3 預防與護理

3.1 正確的拔針方法 加強護士正確拔針方法的培訓，拔針動作應輕柔。拔針時應固定針柄再撕膠布，避免穿刺針在血管內來回擺動;拔針方向應與血管方向一致。拔針角度不超過15°;穿刺針未拔出時不要重壓血管穿刺處。

3.2 有效的按壓包扎方法 采用堅壓法。具體方法是拔針前在針眼處貼上無菌創可貼，有利于止血，使用寬3～4 cm，厚2 cm的無菌棉球放在針眼上方，按壓手指與血管走向一致，穿刺針未完全拔出之前不要重壓血管穿刺處，能夠有效避免皮下血腫及瘀斑的產生，減輕患者的痛苦。按壓2～3 min后，再用彈性繃帶固定，壓力要適當，以能觸及血管震顫或聽診血管有雜音而不出血為宜。壓迫10～20 min后檢查動靜脈穿刺部位無出血或滲血后，再解開彈力繃帶，繼續觀察局部有無滲血。凝血功能較差的患者可以適當延長按壓時間。

3.3 選擇合適的穿刺點 采用階梯式、鈕扣式等方法經常更換穿刺部位。使內瘺血管受力均勻，避免假性動脈瘤形成致局部壓力過大。提高穿刺技術，避免多次穿刺造成管壁損傷。

3.4 加強健康教育 向患者介紹內瘺的重要性以及可能發生的并發癥。穿脫衣服時避免移動按壓棉球引起按壓錯位，導致內滲。內瘺側肢體不宜負重受壓，積極控制高血壓。當出現局部有小腫塊或疼痛時應及時就診。

3.5 皮下血腫的護理方法 出現血腫后立即壓迫穿刺點［2］，避免血腫向四周擴散。有血腫的內瘺暫停使用，以免損傷加重。24 h內禁止熱敷，先用冷敷。具體方法為紗布浸濕50%MgSO4后敷于患處，外加自制冰塊冷敷血腫周圍，一次10～20 min。反復到血腫減小為止。注意觀察內瘺血管有無搏動、震顫、預防內瘺堵塞。若冷敷后24 h血腫明顯減輕無繼續擴大，可在局部涂抹喜遼妥軟膏按摩5 min后改為熱敷。水溫50℃ ～60℃。3～4次/d，每次3～5 min，注意觀察局部皮膚變化，特別需要注意防止燙傷患者。以上治療可促進血腫吸收，減輕疼痛，軟化血管，避免硬結產生。局部疼痛腫脹明顯可配合理療，肢體制動。

4 小結

動靜脈內瘺是尿毒癥患者的主要血管通路［3］，保持靜動脈內瘺通暢和長期使用至關重要，皮下血腫的發生都會不同程度地損傷血管，造成下次穿刺困難或血流量不足，嚴重血腫可致周圍組織纖維化，壓迫血管造成內瘺堵塞。通過原因分析，采取正確的拔針和按壓包扎方法、提高穿刺技術、加強健康教育，對于減少皮下血腫的發生具有重要的意義。經采取積極有效的護理措施，5例患者在發生皮下血腫之后經及時處理，均未造成內瘺閉塞，可以正常使用。表明積極有效的護理措施對于延長內瘺的使用壽命意義重大。

［1］段美芹.糖尿病腎病腎病患者動靜脈內瘺穿刺體會.中華醫學雜志，2005，11(4):1216.

［2］王越，楊金芳，張留平.兩種外敷方法治療透析病人血管穿刺后皮下血腫及硬結的療效觀察.護士進修雜志，2009，21(11):2011.

［3］高孝杰.血液透析患者動靜脈內瘺皮下血腫相關因素分析.河北醫藥，2010，32(17):2448.