內固定治療多發性肋骨骨折的臨床分析

張勝超 金煒

多發性肋骨骨折是一種嚴重創傷，因浮動胸壁、連枷胸導致呼吸、循環功能障礙的發生，病情兇險，可致呼吸窘迫綜合征的發生［1］。我院采用切開復位內固定手術對72例多發性肋骨骨折患者進行治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至2011年1月外傷性多發肋骨骨折病例72例，男38例，女34例;年齡19～62歲，平均(42.6+11.14)歲。車禍外傷44例，摔傷21例，高處墜落傷7例。合并血氣胸行胸腔閉式引流式42例，其中急診開胸8例。合并嚴重肺挫傷致呼吸衰竭需呼吸機輔助呼吸1例。急診開胸同時行肋骨內固定術8例。觀察24～48 h后排除以下損傷:腹腔臟器損傷，引起大出血的四肢及骨盆骨折需要手術或引起生命征不穩定的顱腦損傷，且無需呼吸機輔助呼吸者，行肋骨內固定術63例。呼吸機輔助呼吸一周后，行肋骨內固定術1例。

1.2 手術方法 手術均在氣管插管全麻下進行，在擬行固定部位處作(8+2)cm平行于肋間沿皮紋的小切口，分離后盡可能暴露上下肋骨斷端;剝離骨膜游離骨折端，插入合適的可吸收肋骨釘，如肋骨斷端碎裂明顯不宜使肋骨釘則使用肋骨接骨板，解剖復位，骨折端前后2 cm處用0號可吸收線貫穿縱橫捆扎;需開胸探查的完成胸內血腫清除、肺挫裂傷修補、止血等手術操作后開始骨折肋骨復位固定。

2 結果

72例患者全部臨床治愈，住院10～25 d，平均11.4 d，胸壁疼痛在術后均有明顯緩解，傷口無1例感染。1例患者術前使用呼吸機輔助呼吸一周，術前脫機困難，術后第2天脫機。所用患者術后胸片及胸部CT檢查1～2次，見肋骨復位良好，未見肋骨釘、接骨板松脫及斷裂現象，胸廓雙側基本對稱。

3 討論

肋骨骨折在胸部創傷中占多數，以往治療多采用如胸帶固定巾鉗重力牽引、膠布固定、外固定牽引等非手術治療，采用這些方法治療，骨折愈合時間長，難以解決胸痛等問題，給患者帶來很大的痛苦，因患者不能配合完成治療，療效較差。且非手術治療需要長期臥床，不能早期活動，影響咳嗽、排痰，容易引起肺部感染、褥瘡等并發癥。伴呼吸功能衰竭或其他部位嚴重損傷時，早期插管機械通氣也是重要的處理措施，但長時間的機械通氣(呼吸機內固定)將導致肺炎的發生和產生不良預后［2］。有研究表明，超過45歲并有4根肋骨以上骨折的患者，可因肺炎和呼吸衰竭而處于高危狀態，對多發性肋骨骨折不進行有效固定的患者可出現不能緩解的呼吸窘迫，死亡率將明顯地上升［3、4］。近年來越來越多的學者主張對多發性肋骨骨折行肋骨內固定術［5］。肋骨骨折內固定手術目的主要是穩定胸壁，盡可能恢復胸廓原有形態。消除反常呼吸，通過穩定骨折端，消除骨折引起的異常活動刺激，有效緩解疼痛，并且早期恢復咳痰功能，鼓勵患者咳嗽，自行排出肺內分泌物，有效預防肺不張和肺部感染。同時通過穩定骨折端，減少對胸膜刺激，使胸腔滲出減少，促進積液的吸收。

多發性肋骨骨折常伴有血氣胸、肺挫傷等胸內合并合傷或其他頭腹部外傷，故肋骨內固定手術時機掌握非常重要，只有先解決主要矛盾才能讓患者轉危為安，因此，手術時機并非越早越好。即使有浮動胸壁的多發性肋骨骨折患者也不必急于急診手術治療，近年研究表明，連枷胸時“擺動氣”是不存在的［6］，反常呼吸是患者呼吸困難的一種表現，患者呼吸困難的程度不與浮動胸壁的范圍成正比，而是取決于肺挫傷的程度。臨床所見的呼吸困難、低氧血癥主要是肺挫傷后肺泡和間質出血、水腫、滲出所致。因此在處理創傷性浮動胸壁前，首先要加強對肺挫傷的治療。我們根據患者的特點，對患者不同時期行肋骨內固定術取得滿意效果。對于無嚴重合并傷患者，入院后予胸腔閉式引流、吸氧、止鎮等對癥處理后，完善相關檢查，待傷后1～2 d行肋骨內固定術。我們認為此時患者生命體征較平穩，可較好耐受手術。而對于需急診開胸手術患者，同時行肋骨內固定術。我們認為肋骨內固定作為附加手術，肋骨內固定手術操作時間不長，固定肋骨時，只用電刀切開肋骨外側肌肉筋膜，固定6根單處肋骨骨折約需30 min，且不需另做切口，對患者打擊不大，術后胸部疼痛明顯減輕，患者咳嗽有力，可加快肺功能恢復、肺復張，減少肺部并發癥發生。本組1例患者合并嚴重肺挫傷并發呼吸衰竭，早期給予呼吸機輔助呼吸，術前脫機困難，待傷后組織水腫高峰期過后(1周)，病情趨于穩定時再手術治療，在術后第二天內順利脫機，取得較好的療效。

總之，對于多發肋骨骨折患者，及時把握最佳手術時機行肋骨內固定術，患者術后恢復快，取得良好的治療效果。

［1］黃孝邁，孫玉鶚.現代胸外科學.北京:人民軍醫出版社，1997.

［2］Pettiford BL，Luketich JD，Landreneau RJ.The management of flail chest.Thorac Surg Clin，2007，17(1):25-33.

［3］Teaterman GM.Adverse outcomes in younger rib fracture patients.South Med J，2006，99(4):335-339.

［4］孫遠光，趙學維，徐志飛.創傷性連枷胸的治療.山東醫學，2005，45(27):79-80.

［5］Richardson JD，Franklin GA，Heffley S，et al.Operative fixation of chest wall fractures:an underused procedure?.Am Surg，2007，73(6):591-596.

［6］宋新明，蔣耀光，程世模，等.論連枷胸的“擺動氣體”.創傷雜志，1989，5(1):10-13.