內鏡與開腹手術治療膽總管結石的臨床比較

章平 沈衛星 崔恒官

開腹膽總管切開取石(Common bile duct exploration，CBDE)術后放置“T”管是外科治療膽總管結石的經典術式，主要目的是減少術后膽漏的發生，利于病情觀察及殘留結石經竇道取出，但放置“T”管也有一些弊端。而隨著ERCP及相關技術的廣泛應用，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)已成為治療膽胰疾病的重要手段，特別是內鏡下治療膽總管結石具有創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短等優勢，現已有取代傳統開腹膽總管切開取石術的趨勢，成為治療膽總管結石的首選方法之一。我們于2009年1月至2011年12月采用ERCP、EST、ENBD微創治療膽總管結石64例，與同期開腹膽總管切開探查取石、“T”管引流術130例進行了療效對比觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 EST組為采用ERCP、EST、ENBD治療的膽總管結石患者64例，男39例，女25例，平均年齡46(22～73)歲，病程2～10 d;其中膽囊切除術后膽總管結石 20例(31.3%)，原發性膽總管結石44例(68.7%)。CBDE組為同期實施開腹手術治療的膽總管結石患者130例，男76例，女54例，平均年齡43(20～75)歲，病程1～23d;其中原發性膽總管結石91例(70.0%)，繼發性膽總管結石再次手術39例(30.0%)。術前均行血常規、生化、凝血功能、肝腎功能及腹部B超、心電圖檢查，部分患者行CT或MRCP檢查。兩組患者在一般情況方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 器械準備 日本Olympus電子十二指腸鏡，ERBE高頻電刀，造影導管，乳頭切開刀，COOK斑馬導絲，取石網籃，球囊擴張器，機器碎石網籃以及常規膽總管探查手術器械。造影劑選用復方泛影葡胺。

1.3 方法 EST組常規行ERCP檢查，確定結石的大小、數目和部位，結合乳頭形態行EST。電源強度CUT 60W，COAG 70W，采用ENDO-CUT模式，切開后在X線透視下用取石網籃或取石碎石一體網籃(美國Boston公司)完成取石，必要時用機械碎石器粉碎后取石，用氣囊導管將結石清理干凈。對于結石嵌頓于十二指腸乳頭及插管困難者采用針狀刀作預切開。對多次插管乳頭水腫明顯，難以斷定結石是否取干凈的和術前有明顯的膽道感染征狀的膽源性胰腺炎患者，取石后放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。在X線透視下退鏡，以保證鼻膽管位置的正確性，在體外給予膠片固定，接負壓引流。對于結石直徑過大患者，先行放置塑料內支架(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，引流膽道，解除膽道梗阻，擇時治療。術后常規抗炎、解痙、生長抑素對癥治療。EST組患者住院3～11 d，平均5.6 d出院。CBDE組患者在全麻下行常規開腹膽總管切開取石、“T”管引流手術。其中2例結石嵌頓在十二指腸乳頭壺腹部，打開十二指腸后方予以取出。術后聯合應用抗生素及換藥治療，7～10 d拆線，住院時間11～16 d，平均14.3 d。術后2～3月拔出“T”管。

1.4 統計學方法 兩組間各項數據采用方差分析及q檢驗。

2 結果

EST組64例行EST后60例切開成功，取盡結石，全過程30～60min，手術取石成功率93.8%。有3例切開失敗，殘留結石1例，采取開腹手術治療。CBDE組中的130例膽管結石，術后殘留結石14例，手術成功率89.2%。EST組的成功率明顯高于CBDE組(P＜0.05)。EST后共發生各種并發癥3例(4.7%)，其中輕度出血1例，經止血、抑酸藥物治療后好轉;急性胰腺炎1例，術后有不同程度的上腹部脹痛不適、惡心及嘔吐，血、尿淀粉酶輕度升高，予以禁食、生長抑素抑制胰酶分泌等治療后好轉;急性膽管炎1例，術后畏寒、高熱及黃疸，經抗炎、保肝、保持充分引流等對癥治療后好轉。EST組住院時間3～11 d。無腸穿孔、膽道出血、膽道撕裂等嚴重并發癥發生。復查B超或經鼻膽引流管造影示膽總管結石消失。無死亡病例。CBDE組130例全部采取開腹手術治療。其中2例因結石嵌頓在十二指腸乳頭壺腹部，打開十二指腸后方予以取出;4例存在不同程度的手術切口及引流口部位感染;2例“T”管引流不暢;2例術后誘發急性胰腺炎，按照胰腺炎治愈。并發癥發生率7.7%，住院時間11～16 d。兩組并發癥發生率及住院天數比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

內鏡括約肌切開(EST)與膽管切開取石(CBDE)均是當前臨床治療膽總管結石的常用方法。EST是在ERCP診斷技術的基礎上發展起來的一種內鏡治療技術，多應用于治療膽總管結石，占適應證的80%以上[1]。1974年Kawai等[2]最早報道采用EST治療膽總管結石，EST治療膽總管結石具有創傷小、疼痛輕、并發癥少以及免開腹和麻醉等特點，與傳統開腹手術比較，在療效、住院時間及安全性等多個方面均有優越性，可替代部分常規外科手術甚至部分外科急癥手術治療。我們認為ERCP、EST、ENBD治療膽總管結石的優點在于:①技術成熟，使用廣泛，可克服開腹膽總管探查、取石術創傷大的缺點，并大大縮短住院時間，減少住院費用。②短期并發癥少。本組64例患者發生并發癥3例(4.7%)，且主要并發癥為輕度出血、輕型胰腺炎和膽管炎，無死亡病例。③對膽總管殘石或繼發結石清除率高，可為患者免去再次手術的創傷。④對縮窄性乳頭炎患者行EST、ENBD是目前最好的解決方法。⑤對急性化膿性梗阻性膽管炎患者行急診ERCP、EST、ENBD后膽汁引流通暢，療效確切，并可通過行膽道沖洗迅速緩解病情。但也存在著取石不成功的可能性，有一定的并發癥，因此是對膽總管結石過大、過多、上腹有多次手術者，開腹膽總管切開取石仍是較好的選擇。我們的經驗是對直徑小于2cm的原發性或繼發性膽總管結石，首選EST治療，對結石過大、結石數目較多、有多次上腹部手術史或術前MR膽道顯影效果差的患者，應優先選擇外科開腹手術，開腹膽總管切開取石作為外科傳統治療膽總管結石的經典術式，存在創傷大、術后恢復慢、住院時間長、增加麻醉風險及并發癥等諸多缺點。隨著十二指腸鏡技術的廣泛應用和推廣，行ERCP、EST、ENBD治療膽總管結石療效可靠，簡便快捷，手術安全，并發癥較少，恢復快，住院天數短，是目前治療膽總管結石的首選方法之一。

[1]唐競.內鏡技術在治療膽總管結石中的應用價值和進展.中國內鏡雜志，2000，6(2):15-18．

[2]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater，Gastrointest Endosc，1974，20:148-151．