臍帶因素致圍產兒死亡臨床分析

張志瓊 張敏 任鴻梅 秦君

圍產期系指孕滿28周(出生體重達到或超過1000 g或身長達到或超過35cm)至產后足7 d。在圍產期內胎兒、新生兒的死亡稱為圍產兒死亡。筆者近年對所在醫院分娩因臍帶因素而致圍產兒死亡者27例作回顧分析如下。

1 一般資料

1.1 死亡率 兩院2009年1月1日至2011年12月31日分娩總數為2944例，圍產兒死亡41例，死亡率為13.9‰;因臍帶因素而致圍產兒死亡27例，占圍產兒死亡總數的65.8%，其中死胎15例占55.5%，死產3例占11.1%，產后窒息至7 d內死亡者9例占33.3%。

1.2 孕周28～36周10例占37.0%，37～41周14例占51.8%，≥42周者3例占11.1%。

1.3 年齡及胎次 年齡最小24歲，最大35歲，24～30歲者占77.7%;初產婦22例占81.4%，經產婦5例占18.5%。

1.4 分娩方式及合并癥 頭位自然分娩15例占55.5%，胎吸助產10例占37.0%，臀位牽引助產2例占7.4%;其中合并妊娠高血壓綜合征5例占18.5%。

1.5 臍帶情況 臍帶過短(長度＜30cm)者4例占14.8%，臍帶過長(長度＞70cm)者141例占51.8%，臍帶在30～70cm之間者9例占33.3%。其中，臍繞頸18例占66.6%，臍帶過度扭轉4例占14.8%，臍帶真結2例占7.4%，臍帶先露及脫垂3例占11.1%，有少數2～3種因素同時存在。

2 討論

2.1 死亡機理 正常情況下，臍帶一端連子胎兒腹之臍輪，另一端附著予胎盤予面的中央或偏于一側，正常足月胎兒臍帶長約30～70cm，平均50cm，直徑1～1.5cm，表面被羊膜遮蓋，呈灰白色。臍帶內有1條臍靜脈和2條臍動脈，胎兒通過此與母親身體相連并進行營養和物質的交換。任何因素導致臍帶血運受阻，均可危及胎兒，造成宮內窘迫致死亡。這是因為:臍帶血運受阻使胎兒血氧降低，表現為呼吸性酸中毒，最初通過植物神經反射，興奮交感神經，腎上腺兒茶酚胺及皮質醇分泌增多，血壓上升及心率加快以代償。此期臨床表現為胎心率加快＞160次/min，胎動頻繁，躁動不安。若隱患未除，繼續缺氧，則轉為興奮迷走神經，胎心率減速，胎兒血液重新分布，集中于重要器官，無氧糖酵解增加，以補償能量消耗。因此，乳酸、焦性葡萄糖等有機酸增加，胎兒末梢血pH值低下，轉為代謝性酸中毒。困興奮迷走神經、腸蠕動亢進而肛門括約肌松弛使胎糞排入羊水中使羊水混濁污染。酸性代謝產物刺激細胞膜通透性，胎兒血中鉀及氮素增加，以及因植物神經反射，使胎兒出現宮內呼吸運動加強，導致混有胎糞的羊水吸入，不僅對胎兒有危險，出生后亦極容易發生肺不張及肺炎，使新生兒呈現窒息狀況。此期臨床常表現為胎心率＜120次/min，胎動次數減少以致消失，羊水污染呈黃色至濃綠色。

2.2 導致臍帶異常的原因 造成臍帶異常的直接原因目前尚不明確，可能與下列因素有關:①與胎動有關:臍帶一端附著于胎盤，位置固定;而另一端連于胎兒臍輪，隨胎兒懸浮于羊膜腔內，易隨胎動胎方位的改變而發生異常。一般來說，胎動越頻繁，越易誘發臍帶扭轉打結、繞頸等異常現象。生理情況下，自孕20周孕婦首次感胎動，以后逐漸增加，孕28～32周時達到高峰，38周后漸減少，40周后明顯減少。因此，孕28～38周之間是胎動活躍期，也是臍帶最易發生異常的危險期。②與羊水量有關:適宜的羊水量是胎兒在宮內羊膜腔內活動的空間基礎。生理情況下，羊水量隨孕齡而不斷增加，孕8周時羊水量約為5～10ml，孕12周時約50ml，孕20周時約200ml，孕36～38 周羊水量達高峰，約1000～1500ml，以后逐漸減少。因孕36～38周羊水量較多，胎兒又相對較小，胎兒活動的空間范圍較大，胎動時易隨母體體位改變而發生方位改變，且不固定。因此，更易發生臍帶異常。③其他病理因素:臍帶過長、臍帶過短、羊水過多等，尤其是臍帶過長、羊水過多，在破膜時最易導致臍帶先露及脫垂等異常現象。

2.3 預防及處理 做好圍產期保健是預防圍產兒死亡的主要措施。對于如何防止臍帶異常目前尚無有效措施，然而對已經發生者做好圍產期保健，及早予以識別，確定其危險程度，實行集中管理、治療和隨訪，可降低圍產兒死亡率。①加強產前檢查及孕期保健:定期產前檢查，特別是對孕28～36周的孕婦應常規行B超或彩超檢查，通過對臍血流的觀察以明確是否有臍帶異常因素存在，對確認有臍繞頸、過度扭轉、打結等異常者應列入高危妊娠監護對象，定期隨訪，通過聽胎心，觀察胎動，用胎心監護儀對胎兒實行重點監護，如發現有胎心率過速＞160次/min或胎心率過緩＜120次/min;胎動過頻，躁動不安或胎動減少＜3次/h或胎動消失;胎心監護儀提示有下列情況:①胎心率加速:持續出現20～30 min。②中等度可變減速:胎心率在60次/min以上，持續時間不超過60 s。③早期減速持續時間超過10 s者，均應按胎兒宮內窘迫處理。在產前檢查同時，應向孕婦宣傳孕期保健知識，增強自我監護能力，囑其注意觀察胎動，并讓其家屬協助聽胎心，如發現異常及時入院診治。②加強分娩監護:嚴密觀察產程，注意母體情況及其影響因素如產力、產道、胎位、破膜等，如有缺氧，須迅速結束分娩。處于第一產程不能在短時間內經陰道分娩者，則行剖宮手術;處于第二產程者可行產鉗及胎頭吸引術結束分娩。施術前，均應做好新生兒窒息的搶救工作。做好此期保健，可降低死產率及新生兒窒息死亡率。

總之，做好圍產期保健，清楚地了解和掌握孕、產婦各階段的情況，變被動為主動地監護母嬰，使其能安全地渡過危險期，達到母嬰安全，是降低圍產兒死亡率、提高產科質量的關鍵。