PPH聯合外剝內扎術治療環狀混合痔的必要性

韓飛 李燕理 段曉

當內痔發展到II～IV度，同時合并外痔呈環狀存在時，即環狀混合痔。PPH術(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)譯為吻合器痔上黏膜環切術，初期是為治療直腸黏膜脫垂而設計，在Thomson的肛墊學說基礎上，意大利學者Longon于1998年發現用在痔病上也有很好的治療效果而提出的新方法。本文總結了2008年10月至2012年6月我院用PPH結合外剝內扎術治療環狀混合痔的198例患者情況，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組環狀混合痔的患者男性107例，女性91例，男女比例1∶1.2。年齡18～92歲，平均55歲。其中以內痔脫出為主，但脫出后外痔呈環狀隆起的的Ⅱ～Ⅲ度痔70例，內外痔以環狀存在且合并有明顯的結締組織性、炎性、血栓性外痔的103例，嚴重的VⅠ度痔25例，皆符合中華醫學會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》[1]中環狀混合痔的診斷標準。這組患者中伴有糖尿病的8例，慢性支氣管炎肺氣腫的6例，前列腺肥大排尿費力的11例，便秘或排大便費力的99例，全部患者肛門處有輕重不同的墜脹感，嚴重者疼痛難忍[2]。本組患者全部治愈，隨防效果滿意。

1.2 方法 術前常規清潔腸道、禁食水、留置尿管。

麻醉采用骶管、硬膜外、腰麻均可。體位用截石位或折刀位。PPH器械我院使用常州巿海達醫療器械有限公司或無錫博康醫療器械有限公司的GHY-34一次性使用肛腸吻合器。

PPH術:手指擴張肛門到四指后，用止血鉗2～4把將預計要外剝切除的外痔明顯部分鉗夾固定在肛門外，肛管擴張器內套好內栓后，緩慢旋轉置入肛門內，去掉內栓觀察肛內內痔情況確保擴張器放入滿意，去掉止血鉗，用絲線鏠合固定擴張器。在內痔上方0.5cm約距齒狀線2～4cm處，直接用0號或00號愛惜康單股薇喬縫線環狀荷包縫合腸壁;旋開圓開痔吻合器至最大位置，從擴肛器內置入將其釘砧頭深入至荷包線的上端，用帶線器從吻合器的側孔中把荷包薇喬線的兩個尾端牽出后打結，打結處要適合術者用食中指勾牽。術者用左手食或中指勾牽荷包線使脫垂的黏膜和部分內痔進入吻合器空倉內，并固定吻合器，右手旋轉閉合吻合器，擊發吻合器完成切割吻合并保持3 min，以利止血。輕輕旋開吻合器從肛管中移出，若移出時擴張器有阻擋可將吻合器略偏斜取出，不能操之過急，忌用暴力。檢查吻合口，有明顯出血點可用00號絲線“8”字縫合止血即可。拆除肛門擴張器完成PPH過程。

外剝內扎術:對于不能還納消除的外痔和內痔部分，用傳統的外剝內扎的手術方法進行補充切除，內痔結扎處可以達到近腸吻合環約1cm處，但不要傷及吻合環。

肛門傷口用凡士林紗布加壓包扎，中間最好留有橡皮管肛管排氣。手術1d后進流食，3d后正常進食。術后首次傷口換藥的時機為:患者有難忍的便意感或肛門部有明顯的敷料刺激不適感;肛管排出物污染傷口;術后24～48h。

2 結果

本組患者手術時間20～50min，平均35min。住院時間3～11d，平均7d。其中1例患者術后7d排便時突然便血約200ml，經鎮靜平臥、禁食、靜脈輸用止血藥物后控制，11 d后痊愈出院。3例患者有明顯的排便費力，經擴肛、適度灌腸、局部熱熏理療后全部緩解。術后早期有部分患者自訴肛門部傷口區脹憋疼痛，但經對比均較單純使用外剝內扎術后容易耐受，一般口服二顆舒爾芬片劑即可。隨訪所有患者手術部位基本光滑平坦，近遠期無肛門狹窄、失禁等并發癥和后遺癥。

3 討論

PPH手術單獨使用時常有外痔部分遺留，美觀性差，也容易術后外痔血栓形成或痔復發等。外剝內扎術單獨使用時，常有創面大，恢復慢，疼痛明顯等。若把二者結合可以互用優點，彌補缺點。手術過程中應注意的問題:①在手指擴張肛門時常有小腹輕度牽拉痛感，尤其在骶管麻醉下多見，屬于正常的內臟牽拉反應。②PPH手術所用的縫置荷包線盡量用線針一體的一次性針線，比如我院用的單股薇喬線，其線針粗細一致，可減少縫合時出血機會。所用針也要較長，荷包時進出針的次數越少越好，最好兩個半荷包即可完成，本著進出針基本同孔的原則，比如從3點位進針到對側9點位再出針，再從9點位進針，到3點位出針，這樣也可減少鏠合時出血的機會。進針深度到黏膜下為主，少量可以帶入肌層，但不要全肌層帶入，女性患者注意不能將陰道壁帶入損傷，必要時可以用手指進入陰道探查確認。③PPH術后可見環狀脫出的外痔大多已經還納進肛門內，對于還納滿意部位不再處理，有部分不能完全還納的內外痔進行外剝內扎術補充，切口不必過大，以掏、剝切口下的曲張靜脈或結締組織為主[3]。

PPH聯合外剝內扎術可降低PPH術后的復發率和并發癥的發生率、減少術后不適，是一種簡便、有效、安全的治療方法[4]，適用于基層開展。

[1]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準.中華外科學雜志，2003，41(9):699．

[2]樊永江，綦勝霞，邵德英.應用PPH技術治療重度痔瘡42例體會.中國社區醫師(醫學專業)，2011，13(3):160-161．

[3]高洪亮.PPH加外痔切除術治療環狀痔110例臨床觀察.臨床研究，2012，9(15):160-161．

[4]韓世萬.PPH聯合外痔切剝術與外剝內扎術治療混合痔的對比研究.中國實用醫藥，2011，6(14):26-27．