華法林預防持續性房顫患者腦栓塞的療效觀察

郭玉雪 胡英允

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，該病的患病率為0.67% ～1.82%，且發病隨年齡增加而增加［1，2］，房顫是腦卒中的獨立危險因素［3，4］，發生腦卒中的機會較無心房纖顫者高出5～7倍，二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時，腦栓塞的發生率更高［5］。因此預防房顫引起的腦栓塞事件是心房纖顫治療策略中的重要一環。本文通過觀察持續性房顫患者的抗栓治療，旨在為持續性房顫患者的抗栓治療提供參考依據，提高其抗栓治療率，降低腦栓塞發生率，提高生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年12月新鄉新華醫院及新鄉市第二人民醫院住院、門診就診診斷為持續性房顫的患者96例，其中男68例，女28例，年齡36～80歲，平均(56±16.4)歲，根據患者意愿分為華法林組和對照組(因頻繁檢測INR拒絕應用華法林的患者)。華法林組58例，其中男32例，女26例，年齡38～78歲，平均(55±16.2)歲，原發性高血壓患者26例，2型糖尿病14例，瓣膜性心臟病4例，冠心病10例，其他4例。對照組38例，其中男26例，女12例，年齡36～80歲，平均(54±16.8)歲，原發性高血壓患者18例，2型糖尿病10例，瓣膜性心臟病2例，冠心病6例，其他2例。所選病例有下列栓塞高危因素之一:①老年患者(年齡＞65歲)。②栓塞史。③瓣膜性心臟病。④原發性高血壓。⑤2型糖尿病。⑥左心房擴大。⑦冠心病。但除外:①急性心肌梗死。②不穩定性心絞痛。③急性腦卒中。④中、重度心力衰竭。⑤嚴重肝、腎功能不全;華法林組無抗凝禁忌證。

1.2 治療方法 華法林組服藥前查INR，每晚7點左右口服華法林2.5 mg(起始劑量)，開始每周測2次INR，根據INR值調整劑量，使INR值保持在2～3之間，逐漸延長檢測時間，待INR穩定后2周檢測1次，最少INR兩次穩定在2～3之間，以后可每月檢測一次，每月對所有患者進行隨訪，記錄隨訪結果，隨訪內容主要包括:腦栓塞、嚴重出血(腦出血、消化道大出血)、一般出血(皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血)、死亡例數。隨訪3年。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0版本統計軟件包，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

華法林組1例、對照組4例并發腦栓塞，華法林組發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);華法林組并發出血6例(其中1例消化道出血)，對照組無并發出血，出血率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，華法林組嚴重出血(消化道出血一例，復查INR＞3，給予輸血調整藥物劑量后出血停止)，對照組無嚴重出血，差異無統計學意義。華法林組死亡1例，對照組死亡2例，差異無統計學意義。

3 討論

心房纖顫患者因左心房血液動力學發生改變，極易在左心房形成附壁血栓，血栓脫落隨血液流出心臟，堵塞腦、腎、腸系膜及四肢小動脈，造成該器官缺血缺氧壞死，甚至死亡、致殘。因此預防血栓形成是預防栓塞并發癥的主要手段。

華法林是一種雙香豆素類衍生物，通過抑制維生素K環氧化還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進而抑制維生素K依賴性凝血因子的r-羧基化作用，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段，而達到抗凝目的。心房顫動患者血漿中的纖維蛋白原，血管壁因子、D-二聚體升高，導致血栓形成，而華法林可顯著降低血循環中的D-二聚體水平，達到防治血栓的目的。

本組觀察發現，持續性房顫患者，特別是栓塞高危患者，規范應用華法林明顯減少血栓栓塞事件的發生，出血發生率雖高于對照組，但多為皮下出血、牙齦出血，雖然有一例上消化道出血，對照組無嚴重出血，但對比無差異性，且出血患者復查INR＞3，經輸血、調整華法林劑量后出血停止，未引起嚴重后果，因此對于持續性房顫患者，特別是栓塞高危患者，在密切監測INR的情況下，調整INR在2～3之間是安全有效的。但應注意的是，華法林治療窗較窄，預防栓塞作用于出血并發癥呈正相關，治療期間應密切監測，選擇一個合適的最小劑量的抗凝方案［6］，使INR保持在2～3之間，既能達到最好的預防缺血性卒中的發生，同時又能將出血的發生率降低到最低。

［1］ 虞永忠，王運華，向恢利，等.湖北省陽新縣心房纖顫的流行病學調查.心血管康復醫學雜志，2010，19(3):270-273．

［2］ 王國泰，張雙明.天水市305100例住院患者心房纖顫204例流行病學調查分析.社區醫師(醫學專業)，2010，7(12):164．

［3］ Wolf PA，Mitchell JB，Baker CS，et al.Impact of atrial fibrillation on mortality，stroke，and medical costs.Arch Intern Med，1998，158:229-234．

［4］ Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framinghanl Study.Stroke，1991，22:983-988．

［5］ 陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:195．

［6］ 戴玲.冠狀動脈介入術患者抗血小板及抗凝治療的健康教育.實用臨床醫藥雜志(護理版)，2007，3(4):29-30．