16例急性心肌梗死患者的溶栓治療體會

曹偉

急性心肌梗死(以下簡稱AMI)是心血管病急癥之一，危險(xiǎn)性大，死亡率高。盡管當(dāng)今已進(jìn)入冠狀動脈的介入時(shí)代，但溶栓療法仍然是基層醫(yī)院治療急性心肌梗死的一種有效治療方法，可顯著降低AMI早期死亡率，提高臨床治療水平。本文對本院近兩年來16例AMI患者溶栓治療的情況進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 16例患者中年齡最小40歲，最大72歲，平均66歲，其中男12例，女4例，16例的ECG及血清酶學(xué)改變符合AMI的診斷，且無溶栓治療的絕對和相對禁忌證。

1.2 16例患者中前壁AMI 10例、下壁AMI 4例，側(cè)壁AMI 2例。

1.3 16例患者按溶栓治療時(shí)間分類:6 h 8例、6～12 h 6例、12～24 h 2例。

2 方法

16例患者均使用尿激酶靜脈給藥法進(jìn)行溶栓治療。先用50萬單位靜脈注射，繼以100萬單位溶于生理鹽水100 ml中靜脈滴注。30 min滴完。

3 療效評價(jià)

3.1 輸入溶栓劑后2 h內(nèi)胸痛迅速緩解70%或完全緩解8例，稍有減輕4例，胸痛無緩解4例。

3.2 心電圖:ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)在2 h內(nèi)迅速下降70%(完全恢復(fù))6例，31% ～69%(部分恢復(fù))4例，≤30%(無恢復(fù))6例。

3.3 出現(xiàn)再灌注心率失常2例，均發(fā)生于ST段恢復(fù)期。

3.4 1例出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，室率50次/min，持續(xù)2 min。

3.5 血清CK和CK-MB突然升高，CK酶峰前移至發(fā)病后15 h內(nèi)，CK-MB前移至13 h內(nèi)。

3.6 上述情況均未出現(xiàn)有4例，其溶栓治療時(shí)間均＞6 h。

4 討論

4.1 溶栓療法是用溶栓藥物消除冠脈、肺血管、腦血管及大血管內(nèi)血栓，使血管再通。溶栓治療使AMI的治療重點(diǎn)已由預(yù)防和治療惡性心律失常轉(zhuǎn)移到對梗死范圍的減少，預(yù)防再梗死及心室重構(gòu)和挽救頻死心肌。

4.2 對AMI患者進(jìn)行早期溶栓治療:①有助于恢復(fù)和維持缺血心肌的血流量，同時(shí)減輕受損心肌的機(jī)械負(fù)荷以減少所需的血流量。②加速病變心肌的愈合，減少梗死面積。③減輕心臟擴(kuò)張，保存左室功能，減少室壁瘤的形成。④減少附壁血栓的形成。進(jìn)而可以提高患者近期和遠(yuǎn)期生存率，降低并發(fā)癥，降低死亡率。最近溶栓治療試驗(yàn)總匯資料表明，溶栓治療可增加左室射血分?jǐn)?shù)2～6%，AMI后，0～6 h溶栓者死亡率下降24%，6～12 h溶栓者死亡率下降15%，＞12 h溶栓死亡率僅下降4%。

4.3 目前，溶栓治療時(shí)間窗亦較前擴(kuò)大，現(xiàn)各種試驗(yàn)證明，稍晚時(shí)間(6～24 h)溶栓亦有效，其可能機(jī)制是:①較晚時(shí)間的再灌注可預(yù)防梗死擴(kuò)張和促進(jìn)愈合。②人的冠脈血管阻塞是間歇性的，這可延長心肌細(xì)胞的生存。③患者冠脈形成側(cè)支循環(huán)，有可能延長心肌細(xì)胞存活。④提高心室肌電穩(wěn)定性。

4.4 在療效評價(jià)中，溶栓治療后AMI抬高的ST段逐漸恢復(fù)已作為床旁判定再灌注成功的一項(xiàng)重要指標(biāo)。ST段恢復(fù)反映了心肌組織再灌注的恢復(fù)，而不僅僅是反映了心外膜血流的開通。ST段的迅速恢復(fù)即預(yù)示可大大改善射血分?jǐn)?shù)，縮小梗死面積，并能改善存活機(jī)會。Schroder等對ST段恢復(fù)程度與臨床預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后ST段恢復(fù)＞70%(完全恢復(fù))、ST段恢復(fù)在31% ～69%(部分恢復(fù))及ST段持續(xù)抬高≤30%(無恢復(fù))三個(gè)亞組的死亡率是逐漸增加的。

4.5 AMI后，心肌標(biāo)記物(CK、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I)的聚集性釋放可用于評價(jià)梗死范圍大小、預(yù)示左室功能恢復(fù)的程度及預(yù)示存活。最近研究顯示。溶栓后CK、CK-MB峰值提前，預(yù)示冠脈再通，左室功能恢復(fù)，存活心肌面積擴(kuò)大，心衰發(fā)生率及死亡率均降低。

5 結(jié)論與展望

溶栓療法目前存在梗死相關(guān)血管開通不充分且間或出現(xiàn)再閉塞等缺點(diǎn)，現(xiàn)在已開發(fā)出能加速和強(qiáng)化血凝塊溶解的溶栓制劑。它不僅要求迅速，持續(xù)的心外膜血管開通，也要求達(dá)到微血管血流及心肌組織水平灌注的恢復(fù)，因此，無創(chuàng)溶栓治療仍將是對有創(chuàng)的血管造影技術(shù)的有效補(bǔ)充。