陰囊皮膚鱗狀上皮細胞癌并Paget病6例臨床及病理特點分析

劉雪軍

陰囊部位的Paget病，是一種少見的低度惡性皮膚腫瘤，而Paget病合并鱗癌更是極為少見，有病例可伴有泌尿生殖道或消化道及其他部位的腫瘤。2006年1月至2012年，我院共收治陰莖陰囊Paget病合并鱗癌患者6例。現(xiàn)針對該病的發(fā)生、發(fā)展、病理及免疫組化進行分析和研究，結(jié)合相關的報道與文獻資料，探討Paget病合并鱗癌病變組織的發(fā)生、發(fā)展、鑒別、臨床病理特點及治療修復方法、效果和預后，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共6例，均為男性，年齡63～78歲，平均70.5歲，發(fā)病過程0.5～4年。5例皮損局限于陰囊，1例病變累及陰莖包皮;活檢結(jié)果示腫瘤并炎癥性改變2例，無周圍浸潤及全身多處轉(zhuǎn)移，其中有2例出現(xiàn)相應側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。于我科就診前均有不同程度的陰囊、會陰部皮膚疹癢、紅斑脫屑等癥狀，繼之出現(xiàn)大小不等、形狀不一的片狀色素減退，呈灰白色皮膚病變，個別病例局部有結(jié)節(jié)狀、粗糙隆起。多數(shù)逐漸出現(xiàn)局部皮膚略增厚、破潰、滲出、再結(jié)癡，可伴有刺鼻臭味，有時呈菜花狀，一般情況下界限清晰，周圍有色素沉著或脫失。本組6例患者3例合并局部感染，表面附有膿性分泌物，甚至伴局限壞死、周圍組織水腫。6例經(jīng)B超和CT檢查均未見盆腔、腹腔淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 診斷 6例患者無一例首診于泌尿外科，均于皮膚科診斷為陰囊慢性濕疹或皮炎，經(jīng)多種外用藥物治療無效，我科會診后考慮為陰囊Paget病經(jīng)活檢明確診斷，但均同時發(fā)現(xiàn)有鱗癌存在。組織病理學特征為:病變表皮內(nèi)的基底細胞除可見到Paget細胞巢，呈散在或群集，細胞形態(tài)大而圓，胞質(zhì)淡，核大，常見核分裂相，局限于表層，一般不侵犯真皮下結(jié)蒂組織[1]。但同時伴有棘細胞樣的癌巢，大小不等，形狀不一，散布病變各層，可見癌珠存在，有時毛囊和汗腺導管也可見癌細胞浸潤。

1.3 治療方法 手術(shù)中根據(jù)病變的外型、大小及部位選擇合適的術(shù)式，必要時根據(jù)術(shù)中情況選擇臨近皮膚轉(zhuǎn)移皮瓣或島狀皮瓣[2]:①病變局限于陰囊且直徑≤5cm者，切除后可直接拉攏縫合。②病變累及陰莖或睪丸者，可同時切除陰莖皮膚或睪丸，同時設計游離皮瓣。③ 病 變較大切口張力過高者，可做轉(zhuǎn)移皮瓣或減張切口，取皮時注意面積大于皮膚缺損，術(shù)畢予以加壓包扎以減少滲出、促進皮瓣成活。

本組6例患者均行外科手術(shù)治療，創(chuàng)面感染者，經(jīng)抗炎換藥好轉(zhuǎn)后手術(shù)。切除皮片周圍標記后送快速病檢，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞累及切緣者3例，即再次予以局部擴大切除。設計后游離周邊陰囊皮膚，利用鄰近有利皮瓣修復創(chuàng)面。一例環(huán)形累及陰莖根部皮膚，予行陰莖根部皮膚環(huán)切術(shù)后下拉包皮縫合。腹股溝腫大的淋巴結(jié)多為慢性炎癥所致，一般無需常規(guī)清掃，否則可增加并發(fā)癥，高度懷疑者行淋巴結(jié)穿刺活檢[3]，術(shù)后有兩例患者輔以放療等處理。

2 結(jié)果

2.1 復發(fā)與預后 本組6例患者中，病變累及陰莖者1例，累及雙側(cè)陰囊3例，位一側(cè)陰囊2例，雙側(cè)均未及淋巴結(jié)腫大，遠處皮膚未見轉(zhuǎn)移病灶，均經(jīng)術(shù)中快速病檢及術(shù)后常規(guī)病理學檢查確診。經(jīng)長期隨訪，5例預后良好，暫無復發(fā)，1例(16.7%)術(shù)后1年出現(xiàn)臨近的陰囊皮膚復發(fā)，未及腹股溝淋巴結(jié)腫大，活檢后明確診斷再次手術(shù)，目前隨訪良好。其中切緣陽性者2例，復發(fā)1例(50%)，4例切緣陰性者無復發(fā)。目前隨訪無死亡。切口多為Ⅰ期愈合，合并感染一例延期愈合，平均住院日13 d，術(shù)后隨訪1～5年，平均3年。降低術(shù)后復發(fā)率的關鍵是術(shù)中切除的范圍。在快速病檢報告后，于標明位置的切緣陽性處繼行擴大切除及病檢。分析復發(fā)的原因如下:①過度保守，切除范圍不夠。②腫瘤皮下轉(zhuǎn)移。③腫瘤肉眼可視的邊界不清導致切除不盡。④腫瘤具有多發(fā)、多中心性，有衛(wèi)星灶存在。⑤合并感染干擾手術(shù)切除范圍。⑥病檢邊緣不全、漏檢。⑦切除深度未達深筋膜等。

本組有1例患者術(shù)中先后2次冰凍切片證實切緣有癌細胞累及，及時擴大切除范圍，隨訪5年未復發(fā)。在此特別要提及的是:要和病理科做好溝通，送檢標本一定要明確標位，切片取材多點亦善，以此可明顯提高陽性率，亦可準確定位未切凈部位，以便擴大切除范圍，減少復發(fā)。目前我們游離植皮技術(shù)成熟，主張盡可能擴大切除，已取得良好的效果。

2.2 并發(fā)癥 主要有兩個方面:首先，因陰囊會陰部位皺褶較多，不易清洗，潮濕，易污染，故本病術(shù)后最常見、最主要的并發(fā)癥為切口創(chuàng)面感染、延遲愈合，若切除范圍較大，張力較高，術(shù)前感染存在、老年患者合并癥多免疫力低下，衛(wèi)生差等則更易感染，均會加劇感染的發(fā)生。其次，皮瓣缺血壞死萎縮，大片的皮瓣移植，加壓包扎不妥，游離皮片下積液等均會導致上述情況發(fā)生。故術(shù)前充分抗炎，術(shù)中徹底消毒，應用抗生素沖洗，縮短手術(shù)時間，術(shù)后加強抗炎，定期換藥，適當?shù)幕钛幬飸玫染鶠榻档筒l(fā)癥的有力手段。

3 討論

我國老年男性陰囊皮膚惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)、發(fā)病率呈迅速增高勢態(tài)。既往我國皮膚鱗狀細胞癌常見，會陰部Paget病并不多見，但兩者合并發(fā)病甚少，報道者更為少見，組織病理學特征是診斷鱗狀上皮細胞癌及Paget病最重要的線索[4]。皮膚鱗狀細胞癌常起源于皮膚某些疾患或潛在疾患基礎之上如慢性潰瘍、皮膚盤狀紅斑狼瘡、日光性角化病、瘢痕等基礎之上[5]，它的發(fā)生主要和患者的自身免疫狀態(tài)、年齡、基因缺陷等有關，其他包括射線、光照、化學接觸砷、煤焦油等致癌物等有關。本組鱗癌均屬男性非暴露外陰生殖器部位，考慮它的發(fā)生就是在Paget病變的基礎上，長期的慢性刺激下表皮或附屬器角質(zhì)形成細胞的惡性腫瘤[5]。下列情況容易出現(xiàn)誤診:非特異性的臨床表現(xiàn)如局部紅腫、濕疹或紅斑、伴局部皮膚騷癢等，酷似陰囊濕疹或皮炎，其次，由于該病臨床上少見，首診醫(yī)生或全科醫(yī)生對其認識不足，往往首先考慮濕疹或皮炎，是造成誤診的另一主要原因;再次，少數(shù)患者不遵循醫(yī)囑或懼怕手術(shù)，耽誤就醫(yī)或拒絕進行活檢，也延誤了及時診斷，待到病情嚴重到影響生活時才再次就醫(yī)，給治療帶來了困難。還有患者拒絕體檢，僅限于臨床描述，也是造成誤診的原因。因此，泌尿科醫(yī)師應提高警惕，加強對Paget病及皮膚鱗癌的認知，凡有上述癥狀經(jīng)積極治療仍遷延不愈者，應考慮到Paget病可能及有無癌變，要及時多點活檢以助診斷。

總之，陰囊皮膚鱗狀上皮細胞癌并Paget病臨床甚為少見，臨床醫(yī)師在日常診療工作中應提高對Paget病的認識，使患者得到早期診斷和治療以減少鱗癌的發(fā)生。病變處陰囊皮膚的早期廣泛切除及創(chuàng)面修復重建是治療過程中的關鍵。對大面積皮損，游離植皮方法簡單。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)病變復發(fā)，盡快再次手術(shù)治療，并輔以適當?shù)姆暖?，絕大多數(shù)患者均可獲得良好預后。

[1]方先勇，朱立強，江濤.細胞學檢查診斷陰囊Paget病的臨床應用.徐州醫(yī)學院學報，2009，29(1):62．

[2]Maruyama S，Ueda K.Scrotal skin replacement for extramammary Paget's disease-a technique.Br J Plast Surg，2005，58:94-96．

[3]欒志敏，劉偉光，高義勝，等.陰囊Paget病6例報告.中國男科學雜志，2011，25(4):55．

[4]羅燕，孔今城.陰囊Paget病100例臨床組織病理分析.中華皮膚科雜志，2008，41(10):642-643．

[5]董慧婷，張永紅，楊蕾，等.皮膚鱗狀細胞癌300例臨床及病理回顧分析.中國皮膚性病學雜志，2011，25(4):275-277．