多發性骨髓瘤誤診25例分析

劉續春

多發性骨髓瘤是一種漿細胞異常增長的惡性腫瘤。多發生在老年人，其臨床表現多種多樣，我們2010年5月至2011年5月診斷多發生骨髓瘤(MM)50例，其中臨床上誤診25例，誤診率48.9%，現將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

本組22例，男14例，女11例，年齡40～75歲，平均59.5歲，誤診為再生障礙性貧血4例，骨質疏松癥8例，腎功能不全3例，腎炎3例，胸膜炎2例，帶狀皰疹1例，肺部感染2例，貧血2例，誤診時間1～5個月，平均3.2個月。

2 典型病例

例1，女，65歲。主因頭暈、眼花、乏力、間斷性腰痛、胸背痛2周余，在當地醫院攝X線片示:胸椎及肋骨骨質疏松，診斷為老年性骨質疏松癥，應用性激素治療18 d，因活動不慎摔倒右股骨中下段骨折，于2010年10月來我院治療。入院檢查:精神尚可，檢查合作，腰、胸、痛部壓痛明顯，心肺未見異常，肝肺未見異常，肝脾不大。腹軟，右下肢上段明顯腫脹，活動受限。入院診斷為右股骨中下段病理性骨折;老年性骨質疏松癥。處理:右下肢牽引骨折對位石膏外固定1周后腰、胸、背痛加重。血紅蛋白(Hb)89 g/L，白細胞(WBC)3.3×109/L，中性細胞(N)血 0.62，淋巴細胞(L)0.38，血小板(PLT)70 ×109/L，血沉(ESR)100 mm/h，尿本周蛋白(+)，疑為MM，行骨髓穿刺。骨髓象:有核細胞增生減低、粒系統、紅系統、巨核系統增生均減低，骨髓瘤細胞占0.70，確診為MM。

例2，男，62，發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降，面部水腫，周身不適。在當地醫院以胃腸型感冒治療效果不佳，2011年8月前我來我院住院治療。查體:精神欠佳，檢查合作，輕度貧血貌，T38.2℃，心肺正常，腹軟，肝脾不大，腸鳴音加重。血常規:Hb98 gL，WBC13.0 ×109/L，ESR70 mm/h，少尿，尿蛋白(++)，WBC 0～1/HP，RBC 0～1/HP，BUN 11.2 mmol/L，肌肝(Cr)196.9 μmol/L，肝功能正常，初步診斷為腎功能不全，一直以腎病治療，但療效不明顯15 d后胸痛加重，并感腰背痛，雙下肢疼痛。再次檢查:Hb88 g/L，WBC9.0×109/L，N0.71，L0.23，異常漿細胞 0.06，PLT90 ×109/L，ESR110 mm/h，尿本周蛋白(+)。疑為MM，行骨髓穿刺，骨髓象:有核細胞增生減低，骨髓瘤細胞占0.51，確診為MM。

3 討論

多發性骨髓瘤是一種漿細胞增生的惡性腫瘤，由于早期臨床表現復雜多樣，無特異性，極易漏診和誤診[1]。本組誤診22例，有以下幾方面原因:①MM主要為異常漿細胞增生浸潤骨骼與軟組織，致使骨髓硬化和疼痛，病理性骨折。骨質疏松癥也是老年人一大常見病，尤其是老年女性更容易發生，MM也多發生在老年人，所以，MM和老年性骨質疏松癥在臨床上不易區別，尤其是在發病早期。當發現骨痛伴有病理性骨折時，應提高警惕，多方面考慮不能只局限于老年性骨質疏松癥，應考慮MM可能[2]。②MM的異漿細胞浸潤骨髓，使正常的骨髓造血功能發生改變，可使白細胞、紅細胞、血小板生成障礙。③骨髓瘤細胞因產生大量瘤蛋白，多為單株球蛋白，正常免疫球蛋白減少和球蛋白分解加快，機體對外來刺激產生有效的應答反應，如白細胞減少，細胞免疫缺陷等，機體免疫功能下降，抵抗力減低。因此，MM患者易產生感染，所以診斷時易忽略原發病而誤診。MM感染常以肺部感染，泌尿系感染為多見，因此，在臨床上對反復出現肺部感染及泌尿系統感染而且原因不明的老年患者，以抗炎治療效果不佳，同時又伴有貧血、骨痛、血沉增快，應作尿本周蛋白和骨髓穿刺，以便除外MM。④MM由于腫瘤細胞惡性增生，排擠了造血組織，進而影響造血功能，此外營養不良，反復感染，腎功能不全等因素也會造成或加重貧血，可把MM誤診為缺鐵性貧血、營養性混合性貧血、腎性貧血等。本組有2例患者分別誤診為缺鐵性貧血和腎性貧血。其中1例患者，在院外長期以缺鐵性貧血性治療，但Hb無明顯改變，但我院檢查發現為MM。因此，基層醫院遇到貧血患者，不要盲目診斷為營養性貧血治療，而忽視病因檢查。⑤由于異常的免疫球蛋白被覆蓋在血小板和凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ表面影響其功能，可使凝血活酶生成障礙，血小板減少，毛細血管功能也受影響，凝血機制障礙，可導致出血。如對MM認識不足，也可誤診為出血性疾病。⑥MM由于異常免疫球蛋白重鏈和輕鏈的合成失衡，過多輕鏈從腎小球濾過，腎小管內重吸收造成腎小管損害，此外高鈣血癥，高尿酸血證、高粘滯度綜合征、淀粉樣變性及腫瘤細胞浸潤，均可造成腎損害，因此腎病患者也應注意多發性骨髓瘤[3]。

綜上所述，盡管MM在臨床上表現多種多樣，如有下述情況的應引起臨床醫生的高度重視和警惕:①經常反復肺部感染，不易控制。②反復泌尿系感染，出現蛋白尿，伴有腎功能損害。③慢性進行性貧血伴有骨痛。④血沉持續明顯增快。⑤不明原因的頭暈、眼花、乏力伴有骨痛。⑥骨痛自發性骨折。如遇上述表現應及時查尿本周蛋白、免疫球蛋白、蛋白電泳、骨痛部位拍X光片、骨髓穿刺。在做好這些基本檢查基礎上，全面觀察其臨床表現，再結合臨床資料綜合分析。這樣才能提高MM的鑒別能力，減少誤診，以便早期明確診斷。

[1]侯健．國際上新修訂的骨髓瘤分類、療效和預后判斷標準介紹，中華血液學雜志，2004，25(04)．

[2]多發性骨髓瘤11例誤診臨床分析．中國醫藥導報，2008，5(30)．

[3]多發性骨髓瘤誤診4例分析．中國誤診學雜志，2011，11(13)．