血液科PICC非計劃性拔管的原因分析及對策

朱燕雙 李哲玲

血液科PICC非計劃性拔管的原因分析及對策

朱燕雙 李哲玲

目的減少及防止血液科PICC非計劃性拔管的發生，提高護理質量，減輕患者的痛苦和經濟負擔，減少醫療糾紛。方法通過對非計劃性拔管患者的原因分析，提出相應的預防措施。結果降低PICC非計劃性拔管的發生率，提高PICC的臨床使用價值。結論PICC在血液內科的使用越來越廣泛，加強PICC的導管維護至關重要。

PICC;非計劃性拔管;原因;對策;血液科

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是以貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺置入，導管末端到達上腔靜脈的護理技術［1］。該技術具有創傷小、維護方便、并發癥少等優點，為患者提供了一條無痛、安全、可長期使用的靜脈通路［2］。非正常拔管是指由于各種原因導致導管功能喪失，患者預定的治療方案尚未結束，不得已而拔出導管［3］，包括導管異位、導管脫出、可疑感染、導管破裂、回抽出乳糜液、肢體腫脹、導管堵塞等。非正常拔管不僅給患者增加了精神上的痛苦和經濟負擔，也存在護患糾紛隱患。因此，加強血液內科PICC導管植入術后的維護及健康教育至關重要。現對本科2009年6月至2012年7月發生的10例PICC導管非正常拔管的原因進行分析，并提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年7月血液科PICC導管置管共107例，非計劃性拔管10例，非計劃性拔管患者導管保留時間為1～183 d。

1.2 材料選用 PICC導管一般采用美國BD公司產品(其中有兩例是采用巴德管)，固定材料為美國3 m公司生產的9536 hP 3 m透明敷貼。導管置管由具PICC資格認證的血液科護士長在血漿置換室操作完成，置管成功后在導管末端用無針正壓接頭連接。

1.3 非計劃性拔管指征 導管堵塞經相關處理后仍不通暢;各種靜脈炎經處理3 d后仍不能緩解者;導管滑出、脫落或破裂;可疑導管相關性血行感染等。

2 結果

血液內科自2009年6月PICC置管以來，非計劃性拔管患者10人，非計劃性拔管率為9.35%。在10例非計劃性拔管患者中，2例因放棄治療而拔管(20%)，1例因導管脫出而拔管(10%)，3例因圓盤上方導管破損而拔管(30%)，1例嫌出院維護麻煩而拔管(10%)，1例因穿刺點按壓有膿液而拔管(10%)，1例因導管送不到+置管側肢體腫脹疼痛而拔管(10%)，1例在第五療程因導管飄移至胸導管而拔管(10%)。

3 討論

3.1 非計劃性拔管原因分析

3.1.1 放棄治療 血液科疾病具有病程長、病情復雜、見效慢等特點，患者及家屬為早日康復容易輕信一些非法宣傳組織及資料。有2例拔管患者就是因為看非法宣傳資料(有外院人員到病區發放資料)，患者及家屬深信不疑，放棄治療，堅決拔管出院，其中有一例是在置管后第二天堅決要求拔管出院。

3.1.2 導管脫出 由于患者皮膚松弛、敷料貼潮濕松動而不及時更換、穿刺肢體長時間過度活動、脫衣時不注意等原因，患者都有可能不小心將PICC導管帶出。有1例就是因到無資質的醫院進行導管維護，操作護士沒有按正規的操作規范進行沖管及貼膜，導致在沖管過程中導管脫出28 cm，且沖管后患者出現畏寒發熱，來本院經醫生及有置管資質護理人員檢查后予拔管。

3.1.3 圓盤上方破損 PICC導管上外露于體外的圓盤為硅膠材質，使用高壓注射沖管、換膜維護時發生折管等容易導致圓盤上方破損。有3例在使用過程中出現圓盤上方破損，其中1例因害怕導管無一體化脫入體內而堅決拔管，1例用22 g BD留置針修補助，1例用巴德配套的附件修補。后兩例在修補后一段時間內也相繼拔管。

3.1.4 出院維護麻煩 PICC導管使用時間長，需要按時到有資質的醫院進行導管維護，如沖管，換膜、換接頭，由于路途遙遠、經濟緊張等原因，有些患者依從性差，嫌維護麻煩。有1例因嫌出院維護麻煩，第一療程結束堅決拔管出院。

3.1.5 PICC穿刺點感染 穿刺點有膿液，PICC導管的并發癥少，但是如果維護不當也會造成局部感染。發生穿刺點感染主要是由于操作者未嚴格遵循無菌操作原則所致，如皮膚消毒方法不正確;天氣炎熱患者出汗較多;敷料潮濕污染未及時更換等。有1例因無按時到醫院維護，來院時貼膜已松脫，局部用棉簽向穿刺點按壓，有膿液，醫生堅決要求拔管。此外，血液科疾病的特殊性，三系減少、化療患者免疫力低下及過敏體質的患者也較易發生穿刺點的局部感染。

3.1.6 導管送不到位或帶管期間管端飄移 PICC穿刺成功后需經過拍片確定導管末端位置在上腔靜脈，方能使用。有些患者由于血管本身原因導致未能將管端順利送至上腔靜脈，只能按中長導管使用;而有些患者由于病情變化、體位不當、穿刺肢體過度活動等原因，會導致導管異位。有1例是送不到位，按中長導管使用，15 d后出現置管側肢體腫脹，疼痛不適，予拔除;另1例是左側貴要靜脈導管異位(置管后拍片位置正確:上腔靜脈處)，3個療程后因病情變化拍片時發現導管異位于胸部其他靜脈，抽回血順暢，未處理，繼續使用，第五療程在輸液時，患者主訴置管側肢體及肩胛處酸脹不適，無腫脹，抽回血好，第二天輸液前抽回血，抽出乳糜樣液體，混有血絲，抽出液體后送檢(細菌培養及生化檢查)，生化檢查報告除血液成分外，含大量脂肪及蛋白成分;細菌培養無菌生長。準備退出2～3 cm導管，患者不同意堅決要求拔管重置另一側肢體。

3.1.7 導管堵塞 堵管是PICC置管并發癥中發生率最高的，并且隨留置時間的延長而增加。引起導管堵塞的原因多樣化，如持續應用配有脂肪乳劑的TPN或卡文大靜脈輸液袋;患者劇烈嗆咳使靜脈壓力增大，血液返流至導管形成血栓堵塞導管;未嚴格執行正壓脈沖式封管，未妥善固定好導管，導致患者活動后導管長時間彎折，正壓接頭未能發揮作用而致堵管。我科曾出現4例導管堵塞，但皆溶栓成功，無須拔管。

3.2 預防非計劃性拔管的對策

3.2.1 加強PICC臨床應用的系統管理 對全體護士進行PICC導管維護和使用的培訓，明確PICC不能應用于高壓注射泵，嚴格按照無菌操作規范進行置管及維護，同時將維護知識宣教給患者及家屬，減少對導管的損傷。

3.2.2 預防或及時發現導管堵塞 首先要正確封管:用20 mlNS脈沖式沖管，再用10 ml以上注射器抽取肝素液(100單位/ml)2～3 ml正壓封管;其次，輸血、輸脂肪乳劑及采血后用足夠的生理鹽水沖干凈肝素帽和管道;再次，護士多巡視液體，及時更換，補液時保持通暢，發現補液不滴時及時查找原因;另外，帶管出院患者每周到有資質的醫院進行沖管，保持管道通暢。一旦發現導管堵塞，切忌用力推注或沖管，否則會出現導管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴重后果，可運用“負壓技術”，用5000IU/ml尿激酶溶解血栓。據Hofferd等報道，成功率可達 68%［4］。

3.2.3 預防感染 嚴格遵守換膜流程和無菌操作技術，換膜時動作要輕柔，不要強行撕開舊敷貼，避免損傷皮膚，敷貼破損、潮濕、松脫，穿刺點出血應及時更換;穿刺點感染及時局部使用抗菌藥膏，如百多邦軟膏。出院帶管患者，用透明敷貼覆蓋PICC接頭和肝素帽，使得整個PICC管處于密閉無菌的環境中，可有效地減少細菌污染［5］，并每周到有資質的醫院進行導管維護。

3.2.4 防止導管脫出 選擇貼力強的3 m敷貼，換膜時動作應輕柔，從下向上撕去貼膜，避免撕敷貼時將導管帶出;敷貼破損、潮濕、松脫，穿刺點出血應及時更換;精確記錄導管外露的長度，外露導管盤成“S”型，貼上敷貼以防脫出;貼膜時須保持一定的緊張度。另外指導患者休息與活動，術肢肘、肩關節活動不宜過大，教會患者及家屬改良術肢衣袖，避免穿脫上衣時將導管拔出。

3.2.5 預防置管時送不到位及異位 提高操作者的置管技術，插管時助手協助擺好體位;置管過程中多安慰患者，分散其恐懼的注意力，提高置管的依從性;置管過程中若患者出現不適時可停留片刻，觀察幾分鐘，有時導管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者將導管向外拔出少許，必要時經過9線定位確認，重新調整位置。置管后密切觀察患者病情變化，告知其穿刺肢體勿過度活動。

3.2.6 加強血液疾病及PICC相關知識的宣教 利用專業知識，用淺顯易懂的語言向患者詳細介紹病情、疾病注意事項，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，嚴禁非法人員到科室發放虛假廣告，損害患者利益。對帶管出院的患者加強導管維護和注意事項的健康教育，發現貼膜潮濕或翹起時要及時來院更換和消毒;隨時觀察外露導管及穿刺點，避免手臂過度活動而造成導管打摺、斷裂，發現異常情況應及時就診;對離醫院較遠的患者，除發放導管維護手冊和具體維護流程外，留下科室的聯系電話，以指導患者家屬和他院護理人員操作。為減少并發癥的發生，建議對患者家屬進行PICC導管維護的培訓，以降低PICC導管長期留置相關性的感染。

3.2.7 規范基層醫院護理人員PICC導管維護技術 雖然大多數醫院對PICC都有所了解，但是接受正規培訓的人員很少，技術熟練程度不一，這也影響了換藥和沖管的效果［6］。加上患者到醫院換藥相對比較麻煩，花費也比較大，所以在外院進行導管維護的過程中容易出現意外脫管堵管等。所以，我們對于外市或在家護理帶管出院的患者及家屬應在其出院前做維護培訓，告知患者PICC自我維護的知識、發放導管維護手冊、建立院外維護綠色通道等，囑患者家屬如有不明白的地方可請當地的醫護人員與本科聯系，電話指導其注意事項和維護要點，使患者出院后還能得到規范護理，以減少因維護不當或不便而導致的非正常拔管［7］。

總而言之，PICC導管在臨床上應用廣泛，它的優點顯而易見，安全、方便、留置時間長，為需長期輸液的血液科患者減少痛苦，提高生活質量，也提高了護士的工作效率。但它也是一項侵入性的操作，長期置管期間需細致、有效的維護。護理人員應充分認識造成非計劃性拔管的原因，注意各種潛在的危險因素，積極尋求有效的護理干預措施，將非計劃性拔管率降到最低限度，減少患者的痛苦和不必要的經濟損失。

［1］ 蘇丹.PICC導管堵塞的因素及預防對策.中華醫學叢刊，2003，3(6):60-61．

［2］ 錢菊.PICC置管術的護理體會.大家健康(學術版)，2011:15．

［3］ 樓曉芳，呂華，李忠麗，等．NICU中PICC導管非正常拔管原因分析.護士進修雜志，2004，19(9):776．

［4］ 楊柳，顧異香，陸劍虹.老年患者經外周置入中心靜脈導管后非計劃性拔管原因分析.當代醫學雜志，2007，8．

［5］ 王小芳，劉麗元.改良換藥方法用于PICC導管相關性血流感染的預防效果.當代護士，2010，2:99-101．

［6］ Ngo A，Murphy S.A theory based intervention to improve nurses，knowledge，self-efficacy，and skills to reduce PICC occlusion.J Infus Nurs，2005，4(3):7-8．

［7］ 王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管的原因分析與對策.解放軍護理雜志，2009，26(1):36-37．

515041汕頭大學醫學院第一附屬醫院血液內科一區