36例重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理

李翠俠 王惠芳

36例重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理

李翠俠 王惠芳

重型顱腦損傷;氣管切開;術后護理

重型顱腦損傷患者入院后往往病情極重，最常伴有腦出血、腦挫裂傷、顱骨骨折和耳漏，GCS評分在3～7分，表現極重的意識障礙，出現深昏迷，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，使呼吸道分泌物不能自主排除，出現缺氧、呼吸抑制。而氣管切開是解決呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能、保持呼吸道通暢、改善機體缺氧的有效措施，其術后護理及并發癥的防治是挽救患者生命的關鍵［1］，現就我院神經外科ICU病房2008.01-2011.01所收治的36例重度顱腦損傷患者氣管切開術后的護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者36例，均為重型顱腦損傷行氣管切開術，男29例，女7例，年齡9～70歲，平均年齡48歲。其中GCS 5～7分28例，GCS 3～5分8例。所有患者皆于入院24 h內行氣管切開術，留管時間1 d～3個月，平均16.5 d。所有患者均住在神經外科ICU病房。經過精心治療護理，34例正常拔管，2例死亡，2例均因為傷勢過重而引起。

2 護理措施

2.1 術前護理 氣管切開創傷較大，加之患者及其家屬對氣管切開術不甚了解，認為氣管是身體的咽喉部位，一旦切開將危機生命，所以在臨床中患者和家屬的工作是最難做的，在工作中往往碰到家屬拒絕做氣管切開而耽誤病情的。我們都知道重度顱腦損傷患者呼吸道阻塞是急癥，是刻不容緩的，一旦耽誤將錯過挽救患者生命的機會，因而醫護人員此時與患者及其家屬的溝通就顯得十分的重要和緊急，術前醫護人員應及時講明氣管切開對患者治療的重要性、必要性及緊急性，讓患者及家屬知道氣管切開術是治療的一種重要手段，講解手術的方法及注意事宜，以取得患者及其家屬的同意和配合。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 術后患者心理護理很重要，氣管導管的插入讓患者感覺很不舒服，而且在很長一段時間內不能與人交流，所以難免感到恐慌、難受，因此護理人員應關心體貼患者，多陪陪患者，講解其重要性及注意事項，消除恐懼心理，樹立戰勝疾病信心。

2.2.2 環境要求 氣管切開患者應住ICU病房，病室內要清潔、安靜、空氣新鮮，溫度保持22～24℃，濕度保持60% ～70%，室內使用加濕器，定時通風消毒，限制探視人員，(探視人員戴口罩，穿隔離衣，帽子)避免交叉感染發生。對患者實行保護性隔離。

2.2.3 病情監測 對氣管切開患者特別是昏迷患者，護士要嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化及血氧飽和度的變化，密切觀察患者呼吸頻率、深度及面色等。翻身時軸線翻身，保持頭、頸、軀干在一條直線上。加強安全管理，防止拔管。因為氣管插管72 h內患者不舒適最易拔管，而此時氣管內竇道尚未形成，拔管后最易引起窒息危及生命。

2.2.4 氣管切口的護理 由于受周圍皮膚細菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成氣管切口處感染，我們科用無菌防水布墊套在氣管套管處，可以防止分泌物污染傷口，定時用高流量氧氣沖切開處，保持干燥。每日碘伏消毒切開，及時更換切開處敷料，術后1～2 d應經常檢查切口周圍皮膚有無氣腫、感染和濕疹，固定氣管套管的繃帶松緊適宜，以通過一指為限，系帶每天更換一次，謹防氣管套管的脫出。

2.2.5 吸痰護理 適時吸痰是氣管切開患者清除氣道分泌物、保障呼道暢通的關鍵。吸痰時嚴格無菌操作，操作前洗手戴口罩，吸痰管一次性使用，吸痰前后給予高流量吸氧，以防止低氧血癥。吸痰時動作要輕柔、快速、準確，每次吸痰不超過15s。連續吸痰一般不超過2次。對于痰液過稠吸痰困難者，吸痰前可給予霧化吸入或協助患者翻身叩背，使痰栓松動，易于排出。吸痰前中后應密切觀察患者的神志、呼吸、心率、面色的改變，進行肺部聽診，監測血氧飽和度，并判斷效果。

2.2.6 氣道濕化的護理 氣管切開后上呼吸道因失去了溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠易引起肺部感染。氣道濕化一般有2種方法:間斷氣管內滴藥、持續氣管內滴藥。我們科一般采用滴注法:氣管內滴藥用一次性注射器取掉針頭，沿套管壁緩慢滴入2～4滴。超聲霧化吸入用注射用水100 ml+沐舒坦30 mg每6 h一次。有研究認為Na+容易在支氣管、肺沉積［2］，所以我們已不用鹽水霧化。濕化時護士要嚴密觀察病情變化，因為過度濕化會使分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，要不斷吸引，導致患者煩躁，發紺加重，而濕化不足又會是痰液粘稠，痰痂形成，阻塞呼吸道，引起呼吸困難，所以護士在濕化時一定要注意。

2.2.7 預防感染 氣管切開術為有創治療，使患者呼吸道發生改變，易并發醫源性感染。因此應保持室內空氣濕潤新鮮，定時通風;地面和空氣每天消毒2次;口腔護理2次/d;吸痰時嚴格無菌操作;保持切口敷料及周圍皮膚干燥、清潔，按無菌要求每天更換敷料。

2.2.8 鼻胃管的護理 氣管切開患者一般都有鼻飼管。所以氣管切開患者鼻飼管護理不可輕視。鼻飼患者在喂食時床頭抬高30°，以防止胃內容物反流入呼吸道引起吸入性肺炎。鼻飼速度不可過快以免引起嘔吐與呃逆，鼻飼后1 h內不要翻動患者，以免引起嘔吐造成窒息，一旦大量胃內容物涌出，應立即吸痰，徹底清理分泌物，防止吸入性肺炎的發生。

3 體會

氣管切開，是在緊急情況下搶救患者的重要措施，其護理要點關鍵是保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染。通過48例重癥顱腦患者氣管切開護理，我覺得心理護理及安全護理至關重要，及時有效吸痰最為關鍵，預防感染不應忽視，護士的責任心及操作技術的提高是患者安全的保障。

［1］ 吳在德.腦損傷.外科學.人民衛生出版社，2002，12:290．

［2］ 陳素萍，譚麗萍.重癥顱腦外傷患者氣管切開后氣道濕化的護理進展.實用臨床醫藥雜志(護理版)，2006.2(2):70-80．

715200陜西省澄城縣澄合礦務局中心醫院

2.3 拔管的護理 準確掌握拔管時機，患者病情穩定，呼吸平穩，咳嗽、吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時可先試行堵管，先堵內套管1/ 3，完后再堵1/2，觀察24 h無呼吸困難時可全堵，繼續觀察24～48 h呼吸平穩無不適可拔管，拔管后以無菌凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌敷料包扎。