循證護理在慢性腎衰竭早中期患者中的應用

魏玉平 李靜 李雪燕

循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程。循證護理與傳統的經驗式護理方式相比較，它強調最佳的研究證據和護理人員經驗、患者需求的結合，使護理決策更加科學化、人性化。2010年1月至2012年1月，我們將循證護理運用于46例慢性腎功能衰竭患者的護理實踐中，取得較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

我院內科2010年1月至2012年1月共收治診斷明確慢性腎衰竭患者42例，男28例，女14例，年齡27～78歲，平均年齡52.6歲。其中腎小球腎炎14例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病11例、多囊腎2例、梗阻性腎病3例。

2 循證護理方法

2.1 循證問題 慢性腎衰竭(CRF)是多種慢性疾病引起腎臟損害并使腎功能進行性惡化，使機體在排泄代謝廢物和調節水、電解質、酸堿平衡等方面出現紊亂的臨床綜合征群。如果在慢性腎衰竭早中期處理得當，避免一些促進疾病進展的危險因素出現，可使病情取得一定程度的臨床好轉。因此，讓我們臨床護理人員正確了解慢性腎衰進展的危險因素早期癥狀特點，及時采取有效地護理干預是影響預后的關鍵。經綜合分析我們確立以下護理問題:①慢性腎衰竭代償期和失代償早期臨床表現的觀察。②哪些護理措施在慢性腎衰竭護理中取得最佳療效。

2.2 循證支持 根據循證問題，確立檢索關鍵詞:慢性腎衰竭，護理。通過中國知網，期刊全文數據庫，檢索出相關文獻，對文獻真實性、可靠性、實用性結合相關護理知識、護理經驗、患者實際情況相結合做出科學評價，最后確定最佳研究證據，制定護理措施并循證應用觀察。

2.3 循證觀察與循證護理實踐

2.3.1 慢性腎衰竭早期臨床表現的護理觀察［1］在CRF早期患者臨床表現往往較為隱匿，僅表現為乏力、腰酸、食欲減退等輕度不適，甚至有的患者無任何癥狀。通過文獻分析及臨床觀察，我們發現CRF早中期癥狀常表現為:乏力、情緒改變、胃腸道癥狀、血液系統表現、高血壓、血脂異常等。這要求我們護理人員在熟知CRF的臨床表現的基礎上還要警惕上述的危險信號，在護理工作中多觀察，注意患者的細微變化。本組42例患者早期臨床表現為:乏力31例，情緒改變(失眠、注意力不集中、抑郁、煩躁等)19例，胃腸道癥狀(食欲減退、口腔炎、惡心、嘔吐等)28例，血液系統表現(貧血、出血傾向)27例，高血壓22例，血脂升高18例。另外在有慢性腎臟病、糖尿病、高血壓病史的患者重視腎功能的檢查及定期復查，本組有11例患者無明顯臨床表現，而在原發疾病檢查時發現腎功能異常。

2.3.2 重視飲食護理［2-5］飲食治療可以延緩腎單位的破壞，有實驗和臨床研究表明，高蛋白飲食可引起腎小球高濾過狀態、腎小管高代謝、蛋白尿增加及腎組織損傷加重，是導致慢性腎衰漸進性加重的重要因素之一。減少飲食中蛋白質的含量可以使尿素氮降低，還有利于降低血磷，減輕酸中毒。慢性腎功能衰竭患者營養治療方案的制定應根據患者腎功能水平、病因的不同、營養狀況、飲食習慣、消化能力等方面的情況盡量做到方案個體化。患者須攝入高生物效價的優質蛋白，盡可能少食富含植物蛋白的食物。攝入足量的碳水化合物和脂肪可以使低蛋白飲食中的氮得到充分的利用，減少體內蛋白質的消耗，起到節氮作用，熱量每日需要30～35 kcal/(kg·d)。在腎臟病變時，對鈉攝入量的調節的敏感性下降，對飲食鈉攝入必須慎重，突然增加鈉負荷會引起容量過多，發生高血壓和充血性心力衰竭。故高血壓水腫期間給低鹽飲食(1～2 g/d)，水腫消退后，可逐漸放寬，但不宜超過2～3 g/d。CRF患者對水的調節能力減退，所有補液不易過多、過快。以口服補液為最佳選擇。當水腫、少尿時，應嚴格限制水攝入量。

2.3.3 預防和控制各種感染［6-7］感染是CRF的主要死亡原因之一，也是加速腎衰竭進展的主要因素。CRF患者由于免疫力低下，營養不良，易合并感染，任何感染均可使蛋白質分解增加，大量含氮產物釋放入血，尿素氮升高，感染還引起胃腸道反應加重，水電解質代謝障礙。CRF合并感染時全身分解代謝增強，腎臟負荷加重可損害腎小球;炎性反應還可以導致腎小管間質的損傷，間質纖維細胞增生，使腎小管和腎間質的病變不斷加重，最終導致間質纖維化。同時，發生感染后抗生素使用機會增多，如使用不當易加重腎臟負擔。因此，對防治感染應予以高度重視。嚴格執行消毒隔離制度和各項無菌操作技術，加強皮膚、口腔、泌尿道的護理，早發現并積極控制感染。同時加強健康指導，改善患者營養狀況，以提高患者機體的抗病能力。本組19例感染患者及時發現并抗感染治療，17例好轉，1例自動出院，1例因泌尿系感染導致腎功能惡化。

2.3.4 有效控制血壓［7-10］持續高血壓也是腎功能不全的加重的危險因素之一。無論何種原因所致的高血壓均可導致腎功能損害。腎實質病變合并高血壓時，會引起腎動脈硬化，加速疾病進展。高血壓又能造成心臟負荷加重，引起心衰，使腎功能進一步惡化。及時合理、有效的控制血壓對CRF患者尤為重要。護理工作中注意觀察患者的生命體征監測，意識形態，注意有無腦病的前驅癥狀。觀察尿量及外周血管灌注情況，評估出入量是否平衡。觀察用藥效果及副作用，有無并發癥發生。訓練患者自我控制的能力，避免各種導致精神緊張的因素。本組33例高血壓患者29例癥狀控制良好，3例頑固高血壓控制不佳，1例并發高血壓腦病。

2.3.5 維持水電解質及酸堿平衡［10-11］酸中毒對CRF患者骨代謝產生不利影響。體液平衡依賴于骨鹽的動員和緩沖，結果導致骨的負鈣平衡。代謝性酸中毒還抑制腎臟對鈣的重吸收，導致尿鈣增多，最終結果是骨鈣丟失而引起骨質疏松及病理性骨折;同時代謝性酸中毒可引起高磷酸鹽血癥、低鈣血癥、影響維生素D的代謝，并可升高甲狀旁腺激素(PTH)及轉移性鈣化。在心血管系統中代謝性酸中毒可引起心肌收縮力減退，且易導致心律失常。在護理實踐中我們注意嚴格計算24 h出入量，量入為出，合理安排輸液，有水腫者限制鈉鹽攝入，合理應用利尿藥物，密切監測血氣分析及電解質。本組出現9例電解質紊亂，積極治療后改善，1例代謝性酸中毒自動出院。

2.3.6 健康教育［12］教育使患者能真正了解腎功能減退的危害及正確的生活方式、合理飲食的意義，按時服藥、定期復診的重要性，提高患者用藥依從性，有效避免誘因，從而最大限度地保護腎功能，防止疾病進展。與患者交流避免使用醫學術語，注意語言簡練，重點突出，對于需要掌握的知識及技能，一定要讓家屬正確掌握。做到因人宣教，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

2.3.7 其他 注意原發疾病的治療，如積極控制血糖、血壓;避免CRF惡化的危險因素，除以上措施外還應注意:有效降低血脂，控制蛋白尿，避免使用腎毒性藥物，預防心衰、控制體重等。此外還應加強心理護理，慢性腎衰竭患者預后不佳，病程長，隨著病情發展加重，患者逐漸出現喪失工作能力以及身體形象改變，并且長期治病影響家庭生活并給家庭帶來沉重的經濟負擔，患者及家屬常出現抑郁、焦慮、悲觀、恐懼等心理問題。應鼓勵患者積極接受疾病挑戰，安排有意義的社交活動，培養積極的應對能力。

3 討論

慢性腎功能衰竭是威脅生命的重要病癥之一。加強早中期CRF的防治，在臨床愈來愈受到重視。避免影響CRF惡化的危險因素，及時護理，可有效延緩、停止CRF的進展，防治尿毒癥的發生。我們運用循證護理理念及方法對腎功能代償期及腎功能失代償早期CRF患者進行臨床護理，取得良好效果。循證護理的開展，取得良好的臨床效果，還提高了我們在工作中發現問題，解決問題的能力，提升了整體護理水平。

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